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1、ICS11.040.01B 09DB37山东省地方标准DB37/T XXXXXXXXX医疗卫生机构安全风险分级管控体系实施指南XXXX - XX - XX发布XXXX - XX - XX实施山东省市场监督管理局发布DB37/T XXXXXXXXX目次前言II引言III1范围12规范性引用文件13术语和定义14基本要求24.1组织机构24.2明确职责24.3编写文件34.4全员培训35工作方法和内容35.1风险点确定35.2危险源辨识45.3风险评价55.4风险控制措施65.5风险分级管控76文件管理87管控的效果88持续改进88.1评审88.2更新88.3沟通8附录A（资料性附录）风险分级管控
2、体系运行管理考核办法9附录B（资料性附录）安全风险信息记录表11附录C（资料性附录）风险评价方法132前言本标准按照GB/T 1.12009给出的规则起草。本标准由山东省应急管理厅提出并组织实施。本标准由山东安全生产标准化技术委员会归口。本标准起草单位：青岛新纪元安全文化中心有限公司、青岛市卫生健康委员会。本标准主要起草人：崔灏、曲萍、高洁、李焕明、王达友、张岚、王丽华、李书强、刘振胜、李志猛。引言本指南是依据国家安全生产法律法规、标准规范及山东省地方标准安全生产风险分级管控体系通则的要求，充分借鉴国家卫生健康委员会医疗和疾控机构后勤安全生产工作管理指南（试行）和医疗和疾控机构消防安全生产工作
3、管理指南（试行）的相关规定，吸收国际联合委员会医院评审标准的相关内容，结合医疗卫生机构安全管理的工作实际编制而成。本指南用于规范和指导医疗卫生机构安全风险分级管控工作的实施。I医疗卫生机构安全风险分级管控体系实施指南1 范围本指南规定了医疗卫生机构安全风险分级管控体系的术语和定义、基本要求、工作程序和内容、文件管理、分级管控效果和持续改进等内容。明确了体系建设的工作方法、实施步骤，风险点划分、风险判定、管控措施的制定、常用的危险源辨识方法、风险评价方法和风险控制措施，以及相关配套制度、记录文件等内容。本指南适用于山东省各级医疗卫生机构安全风险分级管控体系建设工作的实施。2 规范性引用文件下列文
4、件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB 6441企业职工伤亡事故分类GB/T 13861生产过程危险和有害因素分类与代码DB37/T 28822016安全生产风险分级管控体系通则3 术语和定义DB37/T 28822016安全生产风险分级管控体系通则界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1 医疗卫生机构是指依照医疗机构管理条例的规定，取得医疗机构执业许可证的机构及疾病预防控制机构、采供血机构。3.2 双重预防体系是指安全风险分级管控与事故隐患排查治理相衔接，建立岗位安全风险
5、辨识，全员参与隐患排查治理，使安全风险管控与隐患排查治理体系相融合，形成管控和治理有机结合的预防体系。3.3 安全风险是指某一特定危险情况发生的可能性和后果的组合。侧重于设备设施、有害物质及环境因素等安全状态存在的固有的、潜在的风险。具有可能导致人体伤害或者财产损失的潜在状态。3.4 设备设施是指医疗卫生机构使用的医疗设备、专用设备、特种设备、消防设施、安全疏散设施、污水处理设施、防雷设施等危险较大、功能复杂、易造成人体伤害或财产损失的设备设施。3.5 作业活动是指诊疗、治疗、实验和后勤保障过程中常规、非常规活动，易造成人体伤害或财产损失的作业活动。3.6 医疗卫生有害物质是指医疗卫生机构中具
6、有易燃、毒害、腐蚀、传染、放射等危险特性，在配制、使用、储存或处置过程中，会对人体、其他生物或环境带来潜在危险特性的物质。4 基本要求4.1 组织机构医疗卫生机构应组建双重预防体系领导小组和工作小组。领导小组由主要负责人任组长，分管负责人和职能部门负责人为组员，为该项工作的开展提供必要的人力、物力、财力支持。工作小组由分管安全负责人任组长，安全管理职能部门负责人、安全管理人员、后勤设备设施管理人员、重点岗位技术人员及医疗岗位员工代表等人员组成，统一组织、督导、协调和考核本机构的安全风险分级管控体系建设工作。4.2 明确职责4.2.1 医疗卫生机构主要负责人对安全风险分级管控体系建设工作的开展过
7、程及有效性全面负责，其主要职责为： 提供风险分级管控体系所需要的资源，保证体系建设的有效实施。如人力资源、技术与财务资源等； 明确安全管理部门负责体系建设工作，定期督促、检查体系建设工作，及时解决体系建设过程中出现的问题； 组织分配各部门、各岗位的职责； 组织制定安全风险分级管控规章制度及措施； 负责审定、发布本机构风险分级管控体系建设文件； 体系发生变更时及时组织更新，保持其完整性。4.2.2 医疗卫生机构分管安全负责人协助主要负责人具体负责组织、督导、协调和考核安全风险分级管控体系建设工作实施的全过程。按照工作方案规定的时间节点要求，推进工作方案的落实。其他分管负责人应负责分管业务范围内的
8、部门（科室）体系建设工作，推进体系建设工作方案的落实。4.2.3 医疗卫生机构安全管理部门（科室）是开展风险分级管控工作的牵头组织部门，其主要职责为： 负责制定安全风险分级管控工作实施方案； 负责制定本机构安全风险分级管控制度和考核奖惩制度； 组织关于风险分级管控工作的培训； 负责监督检查各部门(科室)开展危险源辨识及安全风险分析评价活动； 负责安全风险分级管控体系建设工作的资料汇总、工作调度、监督、评估、公示工作等。4.2.4 部门（科室）负责人对本部门（科室）开展安全风险分级管控工作的全过程负责，其主要职责为： 负责组织对职能范围内的危险源进行辨识； 负责组织对辨识出的危险源进行安全风险分
9、析评价； 负责将危险源辨识及风险分析评价的结果应用于安全风险分级管控体系中； 负责将安全评价结果和风险分级管控措施对全体员工进行培训。4.2.5 岗位人员应依据各自岗位安全责任制，积极参与并履行以下职责： 负责本岗位的危险源辨识及安全风险分析评价工作； 积极参加各级组织的安全风险分级管控教育培训； 掌握、落实本岗位的安全风险分级管控措施。4.3 编写文件医疗卫生机构应建立安全风险分级管控文件，包含以下安全管理制度及文件： 制定安全风险分级管控制度； 修订本机构安全考核奖惩制度（或修订本机构安全绩效制度，增加安全风险分级管控的内容，与机构整体安全绩效相结合，参见附录A）； 制定安全风险分级管控培
10、训计划； 编写安全风险分级管控实施方案； 其它需要编写的文件。4.4 全员培训医疗卫生机构应将安全风险分级管控体系建设的培训纳入年度安全培训计划，分层次、分阶段组织实施，使所有人员了解本岗位危险源辨识、风险评价的方式方法，掌握本岗位风险管控措施，并保留培训记录，建立培训档案。培训内容包括：危险源的辨识方法、风险点判定原则、风险评价方法、风险分级方式、风险管控措施类型等相关内容。5 工作方法和内容5.1 风险点确定5.1.1 风险信息采集医疗卫生机构应在全员培训的基础上，组织各部门（科室）进行安全风险信息采集。填写部门（科室）安全风险信息采集记录，报安全管理部门汇总。部门（科室）安全风险信息采集
11、记录(样表)，参考附录B.1。5.1.2 设备设施清单医疗卫生机构应对功能独立、结构复杂且危险性高，易造成人员伤害或财产损失的设备设施，由部门（科室）负责填写设备设施清单，报安全管理部门汇总。设备设施清单的内容，参考附录B.2。如放射性设备、透析设备、呼吸机、胸腔镜等专业仪器设备；液氧罐、配电柜、锅炉等公辅设备设施。5.1.3 作业活动清单医疗卫生机构应对常规和非常规的作业活动，由部门（科室）负责填写作业活动清单，报安全管理部门汇总。作业活动清单的内容，参考附录B.3。如放射治疗、细胞/组织取材及制片、液氧卸车等常规作业活动；动火作业、登高作业、有限空间作业等非常规的危险作业活动。5.1.4
12、有害物质清单医疗卫生机构应对诊疗、治疗和实验过程中使用或处置具有对人体、其他生物或环境带来潜在危害特性的有害物质，由部门（科室）负责填写有害物质清单，报安全管理部门汇总。有害物质清单的内容，参考附录B.4。如乙醚、甲醛、松节油、二甲苯、丙酮、医疗废物、试剂废液等医疗卫生机构使用或产生的有害物质。5.1.5 划分原则医疗卫生机构风险点划分应遵循“大小适中、便于分类、易于管理、范围清晰”的原则，按照设备设施、作业活动、有害物质的使用场所和区域进行划分。风险点的划分要充分考虑到组织机构、职能分工、区域特点等因素。如住院区、急诊区、放射区、高压氧科、实验室、手术室、核医学科等区域。5.1.6 确定方法
13、医疗卫生机构应按照风险点划分原则对诊疗、治疗及后勤保障等进行全覆盖式的风险点排查，应以部门（科室）为单位，根据综合分析设备设施、作业活动、有害物质的风险因素而得出的危险程度进行排查。对排查出的风险点应建立台账，填写风险点清单，报安全管理部门汇总。风险点清单的内容，参考附录B.5。5.2 危险源辨识5.2.1 辨识范围医疗卫生机构应依据组织机构的设置、设备设施的布局、作业活动的安排和有害物质的使用等实际情况，从设备设施、作业活动、有害物质和管理因素等方面进行危险源辨识，并重点考虑以下内容： 诊疗、治疗作业场所及后勤保障服务的设施设备，包括防雷设施、用电设备； 诊疗、治疗、化验、放射等过程中，常规
14、和非常规的作业活动； 有限空间作业、动火作业、高处作业等特种作业； 诊疗、治疗、化验、放射等作业过程中涉及有害物质的操作； 管理、人员、设备、材料等信息变更； 丢弃、废弃、拆除与处置有害物质及相关设备； 气候、地质及环境影响等。5.2.2 辨识步骤医疗卫生机构危险源辨识应以部门（科室）为单位，由接受过专业培训的人员指导作业岗位人员按照设备设施、作业活动和有害物质进行危险源辨识，必要时邀请专家参与。对危险源名称、覆盖范围、危险特性、可能发生的事故类型及后果（事故类型参照GB 6441企业职工伤亡事故分类）做出判断。5.2.3 辨识方法5.2.3.1 医疗卫生机构对设备设施等宜采用安全检查表法（SCL）进行危险源辨识，安全检查表法（SCL）参见附录C.1；对作业活动、有害物质宜采用工作危害分析法（JHA）进行危险源辨识，工作危害分析法（JHA）参见附录C.2。医疗机构进行危险源辨识时，有技术能力的可采用其他辨识方法，不限于推荐的方法。5.2.3.2 安全检查表法（SCL）基本步骤和要求： 医疗卫生机构应以部门(科室)为单位，对本部门(科室)使用或管理的设备设施，按照法律法规、国家标准、行业规范和技术说明书中有关安全的技术要求，编制设备设施安全检查表； 确定参加检查的人员名单，在规定的时间内对照设备设施安全检查表进行检查，对检查存在的问题，进行安全风险
