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1、附件:工程名称:（印章） 申请日期：年 月 日建设单位联系人联系电话工程地址类另U新建 扩建改建（装饰装修、改变用途、建造保温 ）工程投资额（万元）总建造面积（m2 ）单位类别单位名称资质 等级法定代表人（身份证号）项目负责人（身份证号）联系电话（挪移 电话和座机）建设单位设计单位施工单位监理单位技术服务机构特殊建设工程消防设计审查意见书文 号（审查意见为合格的）审查合格日期建造工程施工许可证号、批准开工报告编 号或者证明文件编号（依法需办理的）t制证日期建造名称结构 类型使用性质耐火等级层数咼度（m）长度（m）占地面积（m2 ）建造面积（m2）地上地下地上地下装饰装修装修部位顶棚墙面地面隔断
2、固定家具装饰织物其他装修面积（m2 ）装修所在层数改变用途使用性质原实用途建造保温材料类别 ADB1DB2保温所在层数保温部位保温材料技术服务机构（印早）： 项目负责人签名：年月日建设工程竣工验收消防査验情况及意见一、基本情况建设单位（印章）： 项目负责人签名：年月日一、经审查合格的消防设计文件实施情况设计单位（印章）： 项目负责人签名：年月日三、工程监理情况监理单位（印章）：项目总监理工程师签名：年月日四、工程施工情况消防施工专业分包单位（印章）：项目负责人签名：年 月日施工总承包单位（印章）： 项目经理签名：年月日五、消防设施性能、系统功能联调联试情况技术服务机构（印早）： 项目负责人签名
3、：年月日附件2：建设工程消防验收备案表编号：工程名称：（印章）申请日期：年 月曰建设单位联系人联系电话工程地址类 别新建 扩建改建（装饰装修、改变用途、建造保温）工程投资额（万元）总建造面积（m2 ）单位类别单位名称资质等 级法定代表人（身份证号）项目负责人（身份证号）联系电话（挪移电 话和座机）建设单位设计单位施工单位监理单位技术服务机构建造工程施工许可证号、批准开工报告 编号或者证明文件编号（依法需办理的）制证日期建造名称结构类型使用性质耐火等级层数咼度（m）长度（m）占地面积（m2 ）建造面积（m2 ）地上地下地上地下装饰装修装修部位顶棚墙面地面隔断固定家具装饰织物其他装修面积虬）装修所
4、在层数改变用途使用性质原实用途建造保温材料类别 ADB1DB2保温所在层数保温部位保温材料技术服务机构（印章）：项目负责人签名：年 月 日建设工程竣工验收消防查验情况及意见一、基本情况建设单位（印章）: 项目负责人签名：二、符合消防工程技术标准的设计文件实施情况设计单位（印章）: 项目负责人签名：、工程监理情况监理单位（印章）： 项目总监理工程师签名:四、工程施工情况施工总承包单位（印章）: 项目经理签名：消防施工专业分包单位（印章：） 项目负责人签名：年 月 日五、消防设施性能、系统功能联调联试情况技术服务机构（印章）: 项目负责人签名：附件3：建设工程消防验收备案抽查复查申请表工程名称：（
5、印章）申请日期：年 月 日工程地址建设单位联系人联系电话（手机）备案表编号备案凭证文号建设工程消防验收备案抽（复）查结果 通知书文号存在问题整改情 况其他需要说明的 情况技术服务机构设计单位工程监理单位施工单位建设单位项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人（签名）:（签名）:（签名）（签名）：（签名）:（印章） 年 月 日（印章）年 月 日（印章） 年 月 日（印章） 年 月曰（印章） 年月 日附件4：建设工程竣工验收报告工程名称：建设单位：年月日建设工程竣工验收报告填写说明1 、建设工程竣工验收报告依据建设工程消防监督管理规定（公 安部令第106号）制定，分为表一、概要信息，表二
6、、建造信息，表三、单 项验收，表四、综合评定；合用于建设工程申报消防验收或者竣工验收备 案 检查前。由建设工程相关建设、设计、施工、监理单位对工程进行验收2、验收报告应当使用能够长期保存字迹的钢笔、毛笔等填写，做到字 迹工整、清晰，各项内容填写完整、准确，不得涂改。3、申报消防验收或者竣工验收备案检查，应当附施工许可证复印 件 （加盖建设单位印章）、施工合同复印件，一并申报。4、表二为单体建造详细信息，如一个建设工程项目中单体建造物数量 过多，可根据建造物数量相应增加表格使用。5、建设工程相关建设、设计、施工、监理单位对工程验收后，应在表 四签字并加盖公章确认。表一、概要信息、基本情况工程名称
7、丄程地址建造 面积工程 造价开丄日期竣丄日期、单位信息单位名称资质 证号单位地址法定代 表人施工范围建设 单位设计 单位监理 单位总包 单位承建 单位 （土建）承建 单位 （设备 安装）承建单位 （装修）承建单位（消防）/一 -rA二、行政许可施丄 许可证施工单位许可证号：十亠古-tV -R口 / Q口消防申 核备案申核文书文号/备案号： 日期：表二、建造信息、 fMl称 名 造 建帕火等级炷造咼度炷造面积结构层数火火厄 险性类 别使用 性质nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn表三、单项验收（查验是否符合消防技术标准和消防设计文件要求，应手动五、单项测试验收项目 建造类别、 总平面布
8、局 和平面布置建造内部装 修防火防火防烟分 隔、防爆安全疏散与 消防电梯消防水源、消防电源水灭火系统火灾自动报 警系统防烟排烟系 统建造灭火命 其他灭火设 施消防验收资 料审查测试并详细记录）细项内容防火间距消防车道消防车登高面装饰装修材料选用的消防产品和有防火性 能要求的建造构件、建造材料 防火卷帘、防火门 竖向管道井封堵材料、封堵完 整性防火分区设置形式、完整性 防烟分区设置形式、完整性 市政供水管径、数量消防水池设置位置、容量 消防水箱设置位置、容量、补 水措施、水位显示 消防负荷等级、供电形式备用发机电功率、设置位置、 燃料配备、应急启动 消防配电末端切换装置、配电 路线防护措施 室内
9、、外消防火栓设置数量 水泵结合器设置位置、标记 系统功能测试压力、流量、控 制方法 火灾报警探测器设置位置、类 型应急广播测试探测器报警、手动报警 消防电源及主、备切换自然排烟、机械排烟 口设置 系统联动、风机启停配置型号、数量验收人职务验收结论设置形式、功能测试隐蔽工程记录、建造消防设施 施工安装记录及检查测试记 录表四、综合评定 六、联动测试联动测试内容测式方法、结果测试人测试结论（合格/ 不合格）室外消火栓、水泵 接合器测试室内消火栓系统 联动测试自动喷水灭火系 统联动测试火灭自动报警系 统联动测试气体灭火系列联 动测试4-F ?, I厶亠 tT其他灭火系统联 动测试人宀人T?人J /-P、人综合验收结论总监理工程师 签字竣工验收日期建设单位设计单位施工单位监理单位（公章）（公章）（公章）（公章）单位（项目）单位（项目）单位（项目）总监理负责人负责人负责人工程师：年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰消防产品清单工程名称：第页共页号消防产品名称数量-型号（规/格一生产厂家Z 、，、* 备注
