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1、申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：煤矿企业安 全 生 产 许 可 证直 接 延 期 申 请书企业名称 镇雄县狮子山煤矿有限责任公司 矿井名称 镇雄县狮子山煤矿有限责任公司狮子山煤矿 经 办 人 池长瑞 联系电话 13308705178 填写日期 2012年8月15日 国家煤矿安全监察局制样填写说明1.申请单位在安全生产许可证有效期内符合煤矿企业安全生产许可证实施办法第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。3.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。4.申请延期安全生产许可
2、证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。5.申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。6.企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照煤矿企业安全生产许可证实施办法第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。7.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。企业情况名称主要负责人姓名地址邮政编码原安全生产许可证编号
3、矿井情况名称镇雄县狮子山煤矿主要负责人姓名池长瑞地址云南省镇雄县乌峰镇陈贝屯村邮政编码657200原安全生产许可证编号（滇）MK安许证字【2005】0445号经济类型有限责任公司企业性质乡镇生产能力（万吨/年）4瓦斯等级高瓦斯开采煤层C5、C6开采标高+17601420企业或矿井申请延期自我评估意见条件结论采矿许可证在有效期内；在申请安全生产许可证直接延期时，未发现有违反有关安全生产法律、法规和实施办法的行为；符合国家和地方有关煤矿安全生产的产业政策。合格在申请安全生产许可证直接延期时，未发现特别规定规定的十五种重大安全生产隐患和行为,未因降低安全生产条件而被煤矿安全监察机构暂扣安全生产许可证
4、。未降低积极配合煤矿安全监察机构的工作；严格执行，并未违反煤矿安全监察机构的安全监察指令；接受煤矿安全监察机构依法做出的行政处罚。合格在安全生产许可证有效期内未发生死亡事故。未发生矿（井）意见 根据煤矿企业生产许可证实施办法第二十二条规定条件，我矿进行了井上井下对照检查，符合延期条件，特申请延期。 单位盖章主要负责人（签字）：周广富 2012 年8月15 日煤矿或分公司意见单位盖章主要负责人（签字） 年 月 日县级煤矿安全监管部门意见 单位盖章主要负责人（签字） 年 月 日 市级煤矿安全监管部门意见 单位盖章负责人（签字） 年 月 日煤矿企业驻地煤矿安全监察分局意见 单位盖章负责人（签字） 年
5、 月 日 安全生产许可证颁发管理机关意见 单位盖章负责人（签字）年 月 日 申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：煤矿企业安 全 生 产 许 可 证延 期 申 请 书企业名称 镇雄县狮子山煤矿有限责任公司 矿井名称 镇雄县狮子山煤矿有限责任公司狮子山煤矿 经 办 人 池长端 联系电话 13308705178 填写日期 2012年 8 月 15 日 国家煤矿安全监察局制样填写说明1申请单位在安全生产许可证有效期内符合煤矿企业安全生产许可证实施办法第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。2本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。3申请编
6、号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。4申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。5申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。6企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照煤矿企业安全生产许可证实施办法第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。7企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处
7、签字。企业情况名称主要负责人姓名地址邮政编码原安全生产许可证编号矿井情况名称镇雄县狮子山煤矿有限责任公司狮子山煤矿主要负责人姓名法人：池长瑞矿长：池长瑞地址云南省镇雄县乌峰镇陈贝屯村邮政编码657200原安全生产许可证编号（滇）MK安许证【2005】0445号企业或矿井申请延期自我评估意见条件结论严格遵守有关安全生产的法律法规和煤矿企业安全生产许可证实施办法合格取得安全生产许可证后，加强日常安全生产管理，未降低安全生产条件未降低接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机构的监督检查合格未发生死亡事故未发生矿（井）意见 根据安全生产许可证管理办法及规定，我矿井上、井下对照检查，符合安全生产许
8、可延期条件，特申请上报延期。主要负责人（签字） 池长瑞 单位盖章 2012年 8 月 15日煤矿或分公司意见主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日集团公司矿务局（公司）意见主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 云南煤矿企业安全生产许可证延期审查表煤矿企业（井、坑）名称镇雄县狮子煤矿有限责任公司狮子煤矿生产能力（万吨/年）4瓦斯等级高安全评价等级B安全生产许可发证日期2008.7.18变更情况无矿井（坑）或企业申请延期自我评估意见条件结论严格遵守有关安全生产的法律法规和煤矿企业安全生产许可证实施办法合格取得安全生产许可证后，加强日常安全生产管理，未降低安全生产条件未降低接受安全生产许可证颁
9、发管理机关及煤矿安全监察机构的监督检查合格安全生产许可证有效期内发生死亡事故情况未发生县级煤矿安全监管部门审查意见：部门负责人： 部门（盖章）年 月 日 年 月 日市、州煤矿安全监管部门（省属、监狱局属煤矿上级管理部门）审查意见：部门负责人： 部门（盖章）年 月 日 年 月 日煤矿安全监察分局审查意见：主办监察员： 分局负责人： 分局（盖章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日安全生产许可证颁证机关审查意见：延 期 资 料 审 查 意 见颁 证 机 关 核 准 意 见负责人： 年 月 日 负责人： 颁证机关（盖章） 年 月 日云南煤矿安全监察局煤矿企业安全生产许可证直接延期自查报告书煤矿企业（
10、矿井、坑）名称镇雄县狮子山煤矿有限责任公司狮子山煤矿各类煤矿序号煤矿自查内容自查结果1设置专职安全生产管理机构和人员配备情况设置且配备齐全2建立健全安全生产责任制、安全管理制度与各工种操作规程情况建立有3矿井安全生产管理人员培训及持证情况培训且所持证件在有效期内4特种作业人员持证情况所持证件均在有效期内5从业人员培训情况培训且持证上岗6煤矿灾害预防与处理计划、设立矿山救护或签订救护协议情况编制有应急预案签订有救护协议7安全费用提取及使用情况按要求足额提取并专款专用8为从业人员缴纳工伤保险费用情况及时交纳工伤保险费用9重大安全隐患排查治理及报告制度执行情况持证期内无重大安全生产隐患10最近一季度是否存在重大安全隐患否11矿长资格证及矿长安全工作资格证年审情况2010年领取工信委矿长证2010年领取煤矿主要负责人安全资格证12是否存在变更安全生产许可证而未及时变更的情况否13取得安全生产许可证后是否有发生死亡事故情况否14被责令停产整顿矿井（坑）的安全整改及验收情况未
