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1、石油特别收益金申报表缴费人名称（统一费人识别号社会信用代码r)被扣缴或下属企 业名称被扣缴或 下属企业识 别码月份当月加权平 均销售价格 （美元/桶）征收 标准速算扣除数（美元 /桶）销售数量（桶 数）月平均美元 汇率本期 应纳费 额本期已 缴费额本期应补 （退）费额(1)(2)（3）（4）(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11) = (9) - (10)合计谨声明：本申报表是根据非税收入法律法规及相关规定填报的，内容是真实的、可靠的、完整的。缴费人签章：代理机构签章：代理机构统一社会信用代码：经办人签字：经办人身份证件号码：受理人：受理税务机关（章）：受理日期：年月日费款所属期：自 年
2、 月 日至 年 月 日金额单位：人民币元（列至角分）【表单说明】填表说明：1. 费款所属期：必须填写。填写本次申报所属期的起止日期。2. 缴费人名称、缴费人识别号（统一社会信用代码）：必须填写。应当缴纳石油特别收益金的合资合作企业，填写合资合作的中方企业；石油开采企业集 团公司下属多家石油开采企业的，填写石油开采企业集团公司；独立开采的，填写开采企业。3. 被扣缴或下属企业名称：必须填写。由合资合作的中方企业代扣代缴的，填写合资合作企业；由石油开采企业集团公司为单位汇总缴纳的，填写石油 开采企业集团公司下属的石油开采企业。4. 被扣缴或下属企业识别码：非必须填写。5. 月份：必须填写。填写属于
3、本次申报费款所属的月份，不同月份分行填写。6. 当月加权平均销售价格（美元/桶）：必须填写。填写该月销售原油所实现的加权平均销售价格。7. 征收标准：必须填写。依据石油特别收益金征收管理相关规定，填写该月适用的石油特别收益金征收比率。8. 速算扣除数（美元/桶）：必须填写。依据石油特别收益金征收管理相关规定，填写该月适用的速算扣除数。9. 销售数量（桶数）：必须填写。填写该月实际发生的销售桶数。计算销售桶数时，原油吨桶比按石油开采企业实际执行或挂靠油种的吨桶比计算。10. 月平均美元汇率：填写美元兑换人民币汇率，以中国人民银行当月每日公布的中间价按月平均计算。11. 本期应纳费额：必须填写。计
4、算公式为：（当月加权平均销售价格（美元/桶）-起征点（美元/桶）X征收标准-速算扣除数（美元/桶）X销售数量（桶数）X美元兑换人民 币汇率。美元兑换人民币汇率以中国人民银行当月每日公布的中间价按月平均计算。起征点和征收标准根据相关部门通知确定。12. 本期已缴费额：非必须填写。填写已经缴纳的本期费额。13. 本期应补（退）费额：必须填写。填写本期应纳费额减去减免费额及本期已缴费额后的余额。14. 代理机构签章、代理机构统一社会信用代码：代理机构代为办理申报的，应加盖代理机构印章，并填写代理机构统一社会信用代码。15. 经办人签字、经办人身份证件号码：必须填写。由办理申报的经办人签字，并填写经办人身份证件号码。
