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1、中央音乐学院 硕士学位论文 正文音乐治疗用于失语症康复的个案研究 前 言在各个时期，有许多研究者从不同角度对失语症的康复治疗展开研究，因为失语症是脑部损伤患者中最常见的交流障碍，所以它最被治疗技术发展所关注。笔者通过对有关材料进行搜集、整理、分析，发现有诸多的因素对失语症的康复治疗产生影响。其中音乐治疗能帮助患者巩固加强说话发音，并使之产生更自然的说话节奏、音高和音调起伏。本文是笔者对于一位铊中毒而引发失语症的30岁女性患者进行音乐治疗的个案研究。本次研究使用的音乐治疗方法为旋律发音法、主题语言刺激法、构音器官运动练习及呼吸训练。本论文的目的是：1、提高患者单个词语和句子的清晰性；2、词汇量的
2、增加和适当正确地使用词语；3、促进自我本能的或与主题相关的互动；4、增加语句的复杂性和完整性。1 音乐治疗用于失语症的研究11失语症111失语症的定义失语症是指缺乏或丧失理解和运用语言的能力 (Albert,1998)。 语言是由具有一定音、形、义的词，按语法和习惯的用法、节律、声调所组成的，并通过口语来表达和交流思想，它是人们进行思维和社会活动的重要手段，是人脑独有的功能和信号系统。一个意识清晰、精神正常、发音和构音器官无障碍的人，由于脑部病损使其说话能力缺残或丧失称为失语。 （张源昌，1985）失语症是因为脑部病变（最常见为脑血管疾病）而造成语言的表达或接受功能障碍，在听、读、写等多方面都
3、可能有困难，从而失去原有的语言能力（陈仲武，1988）。失语症严重影响患者的日常生活，所以对失语症的治疗是十分重要的。失语症为脑损伤导致的语言使用能力受损 （Wade et al,1985）。 失语症患者没有能力理解和翻译语言符号和用符号对思想进行明确表达。例如失语症患者也许不能理解说话的语言（接受式失语症），或者不能用语言说话来明确表达他们的思想（表达式失语症）。如果患者同时存在接受式和表达式的问题，这种障碍称为综合性失语症。失语常为左侧大脑半球皮质（或皮质下部）病变所致（Damasio,1992）。发音困难是控制说话发音机制的神经系统受损导致的一种说话障碍 。这些系统包括呼吸、吞咽、发声所
4、需的组织结构，说话中发音和共鸣所需的下颌、嘴唇、舌头、腭的运动。（肖绪林，2001）112失语症的分类、预后情况及检查 尽管失语症及其严重程度是一个连续的过程，但根据失语患者病变的不同区域可进行分类，这些类型具有解剖和病理学意义。失语症的分类有：运动性失语、感受性失语、传导性失语、命名性失语、越皮质性失语、完全性失语。（Kertesz,1993）运动性失语的特征是语言缓慢、不流畅，能充分理解口头语言，且发音不清晰。语言总量明显减少，省略了无关紧要的词语或词尾。能重复单个词语，但十分费力。听力较好或正常。因为病变区与运动皮质毗连，所以会出现瘫痪。患者可意识到此缺陷，有挫折感。患者可正确地哼一段曲
5、调。咒骂或其它脱口而出的语言可发音清晰，因为情绪语言具有右半球机制。(Majdevac,2001)感觉性失语的特征是语言流畅，节奏正常且发音清晰，但表达信息欠佳，使用无意义词语，而且使用词或发音不正确，例如把“孩子”说成“盒子”。患者不能理解口头语言。重复词语有困难。听力很差。急性期患者意识不到其病变性质，故经常并无沮丧感。传导性失语的特征是语言流利，但表达信息不当，语言错乱。听力和理解力减退。受到最严重的影响是重复某一词语，特别是那些无关紧要的词和无意义的短语。命名性失语的特点是语言尚流利但传达信息欠佳，语言错乱，语言罗嗦。患者不着边际地谈话，过后即忘。患者并非说不出，而是想不起要说的名称，
6、故又称健忘性失语。越皮质性失语的特征是某些语言困难。患者重复及朗读通常较正常，但流利性稍差。完全性失语见于大脑 Wernick 及 Broca 区同时受损的病变。(Sataloff,2002) 是听、说、读、写功能全面发生障碍。身体可发生明显的一侧麻痹，伴有理解及语言不能，且听力较差。患者为何种类型的失语症直接影响到其预后状况。失语症的预后取决于病变的部位和范围。完全性失语预后差，几乎不能完全恢复。命名性、传导性及越皮质性失语症预后佳，且常能完全恢复。运动性及感觉性失语症患者预后介乎于二者之间。大量证据表明康复治疗能改善失语症的预后。（Pedersen,1995）失语常为左侧（或优势侧）大脑半
7、球的特定功能部位的损害所致。（ Brazis,1996 ）失语的检查一般不列为神经系统检查的常规项目。失语症的治疗原则是在查明病因、病情稳定的前提下坚持针对性的言语治疗训练。 临床工作中，现在尚无统一的失语检查法。一般是按：口语、听语、重复言语、命名、阅读、书写等项目进行检查和评定。（夏军，1999）这其中口语检查是重点检查言语表达的能力 。 语言能力检查是指言语交流能力的检查。通过检查，对言语障碍的性质、类型、原因作出诊断，对其严重程度及恢复的可能性作出评价。可结合询问病史检查病人的自发性言语。观察病人陈述病情是否流利，言语是否缓慢、费力，有无中断、停顿，用词是否恰当，是否有错用、省略、代替
8、或创新字、词等。是否想说而说不出话，需以手或头部动作、表情姿势来补充其口语。或仅有情感性言语（情绪激动时冲口而出的口头禅、简单词句如：好、谢谢等）。（杜军丽，2001）12国内医学临床对失语症的康复医疗方法目前国内医学对于失语症的康复主要运用言语训练法，通过对构音器官、呼吸和说话的训练来提高患者的语言能力。方法可综合为以下四种：（1）发音器官练习：适用于伴有构音障碍的失语症。因为构音障碍为言语器官无力，肌肉张力异常和失调引起的。所以治疗有呼吸训练和发音训练两部分。呼吸训练主要指说话时必须保持一定的呼气压时间。发音训练主要进行舌、唇、腭、声带的运动练习，使发音器官运动准确、灵活、协调。例如：伸舌
9、、缩舌、卷舌、舌尖舐硬腭、舌尖接触牙齿、舌向两侧摆动和环转；唇开与合、作吹口哨状等；还有上下齿相碰、咬下唇、鼓腮、清喉、咳嗽、舌舐硬滴嗒作响。（张桂青,2002）（2）构音部分练习：有针对性地教会正确构音部位，矫正错误构音部位。可利用构音部位图表，及由治疗师直接示范构音部位。音乐治疗师可用棉签，压舌板等指点正确构音部位，例如发舌齿音（D、T）时，指点患者把舌尖接触在上颌前牙的后面（舌面）气流冲出而发音。让患者面对镜子、模仿正确构音部位发音。（刘宗开，1997）（3）单音刺激：对发音有困难（不准确）的单音，治疗师正确地重复说出该单音，让患者听清，并看清其构音方法，并模仿发音。练习时，先易后难，循
10、序渐进。（孟家眉，1994）（）会话练习：安排在治疗的最后阶段。治疗师与患者之间做会话练习，训练患者在实用的、社交的场合下进行言语交流的能力，培养反应性、记忆力、言语运动能力。由治疗师在旁辅导，作必要的提示及纠正。（潘翠兰，2000）13音乐治疗对失语症的康复影响 131 音乐对大脑的影响根据脑部组织机能损害的位置不同，语言交流中表达式或接受式的渠道会受到损坏。按照组织机能损害的位置，失语症通常分为表达式的或接受式的类型（Albert,1988）。许多科学技术已发展起来用于治疗失语症。音乐是一种非语言的语言。它是如何针对语言发展目标使用的。首先，音乐通常伴随着歌曲中的歌词一起进行。而且，音乐活
11、动通常有助于语言性的指导或指示，象歌曲写作或者伴随音乐的手语这样的活动为介绍或实践新单词提供了目的性方法，在组织构成一首歌曲的时候，病人得到鼓励去用唱歌来表达思想（Felicity，2000）。 在对大脑的研究中发现，左脑主要负责处理语言和逻辑思维，(Fisher,1956)而右脑处理想象和概括思维。(Mesulam,1976)在音乐方面，左脑处理节奏和语言（歌词），右脑处理旋律。哼唱靠右脑功能。而唱歌词靠左右脑两边的功能（Rosen,2000）。因此，音乐可以真正地说成是教授整个大脑，它比其它信息的处理过程更概括。132 音乐治疗在发音康复中的训练技术在音乐治疗中语言发音康复的训练包括下面五
12、项技术：（1）旋律发音治疗（MIT）：旋律发音治疗法用患者未损伤的能力来唱歌，这常见于失语症治疗，有助于自发性和自主性地说话。把属于病人日常生活活动的简单段落和句子象自然说话发音模式一样唱成旋律。(Sparks et al.1974)（2）主题语言刺激：通过鼓励病人完成自动顺序语句来试图诱发类似反射的语言，如以前学过的歌曲或节奏。(Lois,1993)（3）节奏性语言提示；控制唱歌速度，放慢的节奏使发音清晰，控制韵律模式和呼吸肌肉都会使患者从中受益。(Pilon et al,1998)（4）嘴部运动练习；音乐治疗师通过结合使用吹奏乐器和元音发音练习来巩固口部的运动、位置和发声。（William
13、，1999）（5）治疗性演唱： 即改善发音方法的辅导。音乐治疗师针对患者发音和歌唱方法上的缺陷，提出矫正办法 (Lucia,1987)。 例如：当歌唱度较快时容易出现构音、韵律、词汇等方面的错误时，指导患者放慢速度演唱；当音调、音量和音质的缺陷与发音方法有关时，通过录音对比教学、辅导患者找出最佳音调和音量水平，进行控制性练习；如若唱歌时流畅度、清晰度及准确性的问题与呼吸运用有关，可辅导患者改进发音与呼吸的配合，恰当地利用呼气气流发音，并控制说话词语长短，避免过度用气或用气不足的现象。尽管康复训练中最初的发音不总是那么清晰或正确，但是声音的体验对于改善促进发音是重要的一步。(Springer a
14、nd Deutsch 1985)因为语言能力的进展在本质上是主观的，所以很难评估它，例如，当第一次听到外地人说话，我们很难理解。随着时间的推移，我们变得习惯于他说话的特别模式并且更能理解他所说的。同样地，治疗师会发现病人越大声的发音，他们的话就越容易被理解。塑造可理解的说话声音的能力对于语言的发展有很大的影响。音乐治疗师可以通过各种各样的测试来评估语言智能的进展133 MIT治疗方法和主题语言刺激法音乐治疗用于失语症更直接的技术是训练语言说话的能力。一种方法是强调自动或类似反射语言的使用，如旋律发音治疗（MIT）。还有一种技术是刺激的方法，既通过鼓励病人直接进行发音和完成自动顺序语句来试图诱发
15、类似反射性质的语言。对发音困难的治疗集中在发音呼吸的控制、说话的频率，促进发音力量的音调训练、旋律和节奏音调、发音的清晰度。针对失语症的康复，第一种治疗形式是MIT，旋律发音治疗法用患者未损伤的能力来唱歌，这有助于自发性和自主性地说话。把属于病人日常生活活动的简单段落和句子象自然说话发音模式一样唱成旋律。治疗开始时病人和治疗师用谐和音唱歌，由治疗师唱一句，患者模仿一句。然后逐渐进步到病人能够唱出简单问题的回答。接下来病人歌唱和吟唱与正常语言韵律关系密切的旋律和节奏抑扬。最后病人的发音声调返回到正常说话的音调变化。MIT对于听力理解良好，但语言表达受损（表达式失语症）的失语症患者最成功。神经系统理论对MIT解释所根据的假想是唱歌可以激发未受损伤的大脑右半球来促进大脑左半球受损的语言功能(Kandel and Schwarz 1985)。然而，一些有关脑部图像的最近研究发现在完成MIT训练后，可以重新激发大脑左半球的正常语言领域。(Belin et al,1996)另一种治疗失语症的形式是 “刺激”的方法，它用音乐素材扮演一个有益的角色(Basso,1979)。尽管失语症不能有目的性和自主性的语言反应，但有时会在刺激反应中自动地产生语言。在我们在日常生活中和与别人的对话中
