《2009年9月慢性心力衰竭药物临床应用调查与分析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2009年9月慢性心力衰竭药物临床应用调查与分析（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、慢性心力衰竭药物临床应用调查与分析抽查内科的病种为慢性心力衰竭，现将慢性心力衰竭住院病历回顾性调查相关情况分析如下：1.资料与方法1.1 资料来源抽查我院2009年内科 10 份慢性心力衰竭住院病历，对药物的应用情况进行调查、分析。其中男性3 例，女 性 7 例，平均年龄 70.2 岁。1.2 调杳内容 将所抽查病历医嘱用药适宜性进行核查，核查内容：规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果的 判定；用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象； 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况如药敏检测、疗程等逐项调查，并统计分
2、析，将结果及时反馈给有关科室。1.3评价标准采用选药评价、药动学指标、联合用药评价、药效学指标4 个方面进行评价。并依照药品说明书、卫生 部抗菌药物临床应用指导原则和药物咨询及用药安全监测系统(大通)、2008 版药物临床信息参考、 依照2005年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南，2008年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南，2008年卩肾上腺素 能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识，及检索中国医院数字图书馆相关文献，同时结合我院实际由专家 具体操作，进行分析评价。2 结果10份病历中使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)6例，占60%；使用卩受体阻滞剂4例，占40%；使用利 尿剂 6例，占 60%
3、；钙拮抗剂 5 例(其中硝苯地平缓释片4例，尼群地平片1 例)，占 50%；强心苷3例，占 30%。 没有使用血管紧张素II拮抗剂。3 分析3.1使用血管紧张素转换酶抑制剂情况 虽然有6例慢性心力衰竭患者使用了血管紧张素转换酶抑制剂，但仍然有4例没有使用。慢性心力衰竭诊断 治疗指南规定所有慢性收缩性心衰患者，包括B、C、D各个阶段人群和NYHA I、II、III、W心功能各级患 者(LVEFV40%),都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(I类，A级)。指南规定的禁忌证和须慎用ACEI的情况(1)对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管性水肿导致的喉头水肿、无尿性
4、肾功能衰竭或妊娠妇 女，绝对禁用。以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐显著升高265.2 “ mol/L(3mg/dl)；高钾血症(5.5 mmol/L)；有症状性低血压(收缩压V90 mmHg)。这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再 决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。4例慢性心力衰竭患者均没有上述情况出现，分析原因可能是4例患者血压均不高(收缩压分别为100、120、 130、130mmHg)，而医生单纯把ACEI视为只起降血压作用，而不重视ACEI防止和延缓心肌重构的发展的作用。在另外6例中，有一例血肌酐达371卩mol/L
5、,建议慎用；还有一例使用依那普利二天后出现干咳，直接停用， 由于干咳并不代表任何症状加重，而ACEI治疗可能带的好处，建议告知患者尽量忍受，确是不能忍受者可考虑 换用血管紧张素II拮抗剂如缬沙坦和坎地沙坦。3.2使用0受体阻滞剂情况 慢性心衰时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度已足以产 生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而卩1受体信号转导的致病性明显大于卩2、al 受体。这就是应用卩受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。指南规定所有慢性收缩性心衰，NYHAII、III级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心力衰竭或NYHAI 级的患者
6、(LVEFV40%),均必需应用卩受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA W级 心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。2008年卩肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识指出，初步的流行病学调查表明，与国外同道 相比，我国医师卩阻滞剂的临床使用率偏低，剂量偏小，差距明显。虽然有4例使用的卩受体阻滞剂，但其中有 两例合并有房颤，很难说医生本意是用于治疗心衰；另一例只用了美托洛尔一天，第二天就停了。分析原因可能 有：1患者收缩压第一天为120mmHg，第二天为llOmmHg,考虑血压偏低停用；或者心电图示左前分
7、支阻滞， 考虑为禁忌而停用。专家共识指出，存在下列情形者禁用或慎用卩阻滞剂：支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、 心动过缓（V60次/min）或二度二型以上房室传导阻滞、HF合并显著水钠潴留需要大剂量利尿、血液动力学不 稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物等。故该患者并无停用美托洛尔指证。而6例未使用的病例中，只有一例为 二度房室传导阻滞，还有一例为高血糖患者，但是高血糖并不是卩阻滞剂使用的绝对禁忌症，小剂量谨慎使用仍 然能使患者受益（专家共识）。3.3利尿剂使用情况所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应 用。利尿剂作为一种老药，使用基本合理：在6
8、例慢性心力衰竭患者使用利尿剂中，有5例查体中有双下肢水肿 或另有肺部湿啰音及口唇发绀体征；在 4 例未使用利尿剂病例中均指出肺部无湿啰音，其中一例另有唇无发绀双 下肢不肿体征。3.4钙拮抗剂使用情况临床上应用钙拮抗剂（CCB）未能改善收缩性心衰患者的症状或提高其运动耐量。很多CCB短期治疗可导 致肺水肿和心源性休克，长期应用则使心衰患者心功能恶化和死亡的危险性增加。这些不良反应被归因于可能是 药物抑制心脏收缩和激活内源性神经内分泌系统的作用，但其真正的机制及临床意义仍不明确。使用缓释剂型或 长效药物，或血管选择性药物虽可减少心衰的恶化作用，但两者仍未能预防CCB相关的心血管并发症。现有的 临床
9、试验仅证实氨氯地平和非洛地平长期治疗心衰具有较好的安全性，有令人信服的证据表明氨氯地平对生存率 无不利影响，但不能提高生存率。由于缺乏 CCB 治疗心衰有效的证据，此类药物不宜应用。心衰患者并发高血 压或心绞痛而需要应用 CCB 时，可选择氨氯地平或非洛地平。本次抽查使用钙拮抗剂5例中硝苯地平缓释片4例，尼群地平片1例，这里面有价格因素，硝苯地平缓释片 10mg*32片，14元，非洛地平缓释片5mg*10, 39.1元，氨氯地平缓释片5mg*7, 27.5元，尼群地平片才2块多 一瓶；但这并不能成为使用的理由：要是血压控制不理想可以增加ACEI剂量或加用卩阻滞剂，因为使用钙拮抗 剂病例中大多没
10、有使用美托洛尔片（有一例使用了但依那普利用量为5mg，bid,可以考虑10mg，bid），而且美 托洛尔片价格与硝苯地平缓释片差不多。并且其中有一患者在家中服用了氨氯地平，价格应该不会比我院的兰迪 便宜，没有必要再改用硝苯地平缓释片。3.5 其他问题有一例患者，83岁，入院诊断为冠心病、房颤、心功能II级使用药物有阿斯匹林0.1，QD,安体舒通片20mg， QD,双氢克尿噻25mg, QD,参麦针60m 1、美洛西林4.5、阿魏酸钠0.2分别加入葡萄糖针250ml中静滴QD, 硝酸甘油注射液7.5mg加入葡萄糖针250ml静滴，咲噻米针20mg入壶，西地兰0.3mg加入糖水20ml静注。该 患
11、者于第二天出现恶心症状，医嘱加硫糖铝1.0, 一日三次，吗丁啉10mg, 日一次。因为该患者第一天入院时 并无恶心症状，就在考虑为药物不良反应引起，首先是阿斯匹林，可以考虑饭后服用，其次，美洛西林也可引起 此反应，建议换一种抗生素；另外，该患者出院带药中有地高辛6片，硫糖铝1瓶，两药一起服用可使地高辛吸 收减少，影响疗效。另外，依据指南，血管紧张素转换酶抑制剂和卩受体阻滞剂应用时剂量应个体化，如依那普利起始剂量2.5 mg, bid,目标剂量1020 mg, bid；应用卩受体阻滞剂必需从极低剂量开始，如琥珀酸美托洛尔12.525 mg 每日1次，酒石酸美托洛尔平片6.25 mg每日3次，临床试验的最大剂量为琥珀酸美托洛尔200 mg每日1次， 酒石酸美托洛尔平片50 mg每日3次。而医生在使用这些药物时，开始剂量偏大，也没有调整剂量。
