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1、医学伦理学临床见习教学指导手册（供普教医学各专业使用）开课学期 2015-2016 学年第一学期专业年级 临床医学2012级临本三班姓名学号 xxxx 2xx实习小组 分组x湖北医药学院教务处伦理学教研室2014年6月一、见习教学材料制定医学伦理学总学时42,其中临床见习6学时。由医学伦理学任 课教师与相关临床课教师共同研讨制定医学伦理临床见习教学指导手 册（以下简称手册），并通过学校教务处及教学委员会审定。手册根 据专业需要，初步拟定了临床诊断（包括影像）和内、外、妇、儿六个 实验内容。二、见习要求为了实现带教师资与患者资源的共享，我们采取医学伦理临床见习 教学与医学生的医学临床见习同步进行
2、的方式。由医学伦理学任课教师布置该学期的伦理见习任务与要求，明 确临床见习小组的划分及小组长的任命；由临床带教教师负责具体病例 的选择与诊治观摩；小组长负责分组讨论；本小组成员各自根据见习情 况，完成伦理见习指导手册中的两次内容， 并交由带教教师签字；医学 伦理学课程任课教师完成见习报告的评阅。三、成绩考核考虑到医学伦理学课程设置的学期与学生成绩、学籍管理的同 步现实，该见习成绩在见习内容完成、见习手册按时上交后，医学伦理 学任课教师给出见习实践作业成绩，占课程总成绩的 10%见习实践一见习内容：围绕疾病诊治伦理，主要完成如下见习任务：临床问 诊、体格检查过程中应遵循的伦理要求。疾病诊断的伦理
3、思维前提与 方法。前提是具有一定的人文知识与社会经验、医学基础知识、搜集病 史与查体技能和哲学修养（如：逻辑联系、辩证分析、认识论与矛盾论 观点等）。重视患者个体差异的伦理意义。如社会性差异对人的疾病、 疾病病谱、疾病预后和治疗效果的影响。选择辅助检查手段的伦理原 则。见习目的：明确任何医疗实践活动都是人类活动的一部分，其产生 发展必然伴随着相应的伦理要求。任何具体医疗行为作为一种技术，都 包含着医务人员的医学美德和职业责任。培养医学生关于医疗技术及其 临床应用中的伦理认识，学习关爱和尊重患者。见习报告（格式同下）：1. 实际病例（简明扼要）2. 医学事实（用了诊断什么方法，得出的诊断结论）3
4、. 伦理事实伦理原则、准则的体现及未体现情况4. 伦理分析与建议原因分析建议1. 实际病例：患儿，男，3.5岁。在哭闹中突然晕厥，意识丧失，呼叫不应，面 色青紫，四肢瘫软，经过按压人中穴，约 3分钟后清醒过来，无发热， 无咳嗽，无呕吐、腹泻，无外伤史，尿便正常。患儿5个月左右时偶有轻度青紫，后进行性加重，但家长未注意。患儿喜静少动，没有活动时， 即出现呼吸困难，主动蹲下片刻，可缓解。起病以来，患儿精神、饮食、 睡眠尚可，大小便正常，体力下降，体重无明显变化。既往史：既往无 其它疾病，母孕期健康，生长发育大致正常。体格检查：生命体征平稳，发育尚可，营养中等，自动体位，面色 发绀，神志清楚。心前区
5、略隆起，心尖搏动弥散，心界无明显扩大，心 率116次分，心率规则，胸骨左缘第3 4肋间可闻2 36级喷 射性收缩期杂音，肺动脉瓣听诊区第二心音减弱。无周围血管征，腹部 肝脾未触及，四肢活动良好，四肢末端可见发绀及杵状指（趾）。辅助检查：胸部X线片可见到两肺门影缩小，两肺纹理减少，透亮 度增加，心尖圆钝上翘，肺动脉段凹陷，主动脉影增宽，构成“靴”状 心影。W BC9.6GL, HB155gL, RBC6000GL 脑电图无异常。2. 医学事实：在本次诊疗过程中，首先医生在了解患儿的病情以后，在舒适明亮 的环境中为患儿做体格检查，虽然患儿的精神状况欠佳，各种检查都不 能很好地配合，但医生还是很耐心
6、的安慰、逗乐患儿，并做到严谨求实， 精益求精的为患儿体格检查，并未因患儿不配合而随意应付。在做完体 格检查后，医生根据病人的情况开了 X线，血常规等检查，并给患者监 护人解释了这些检查的必要性，并告知其在检查过程中应注意的事项。 医生根据患儿的临床表现“患儿，男，3.5岁。在哭闹中突然晕厥，意 识丧失，呼叫不应，面色青紫，四肢瘫软，经过按压人中穴，约3分钟后清醒过来。患儿5个月左右时偶有轻度青紫，后进行性加重，但家长 未注意。患儿喜静少动，没有活动时，即出现呼吸困难，主动蹲下片刻， 可缓解。”并根据相关辅助检查如胸部 x线，血常规尿常规等，医生诊 断出患儿的临床诊断为“法洛四联症”。3. 伦理
7、事实：对于该患儿，基于及时诊断准则和准确诊断准则，医生根据该患儿 的临床症状（阵发性缺氧脑病和蹲踞症状），体格检查和胸部X片做出了 诊断，为“法洛四联症”。基于有效准则、择优准则和自主准则，医生告 知患儿家属后，下了如下医嘱：1） 一般护理：平时应经常饮水，预防感 染，及时补液，防治脱水和并发症。2）缺氧发作的治疗：发作轻时取膝 胸位即可缓解，可口服普萘洛尔 13mg（kg*d）。平时应去除引起缺氧 发作的诱因，如贫血，感染，尽量保持患儿平静。对于内科治疗无法控 制的发作者，应考虑急诊外科手术修补。在上述医疗诊治过程中医生充 分履行了其义务，并遵循了尊重原则，有利原则，尊重了病人的知情同 意权
8、。完成检查后，医生就诊断结果和病人家属进行了交流，通过对检查 结果的分析，指导监护人了解患儿的病情，并详细的向患者监护人讲解 了当前此病的治疗方法，并讲解了每种治疗方法的适应症、优缺点及可 能的预后情况，让病人选择治疗方法，并签订了书面协议。在此过程中， 医生根据医疗事故处理条例第十一条：在医疗活动中，医疗机构及 其医务人员应当将病人的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知病人， 及时解答其咨询。履行了其如实告知和说明的义务。而患者监护人，在 诊疗过程中，积极配合医生工作，如实的讲述患儿的病情，履行了如实 提供病情和有关信息，配合医疗诊治义务；遵循医院规章制度，尊重医 务人员及其劳动的义务；给付医
9、疗费用的义务；保持和恢复健康的义务； 支持临床实习和医学发展的义务。在此病例中，从伦理层面，医生尊重患者的自主权，虽然儿童无行 为能力，但医生通过其监护人遵守了及时诊断准则和准确诊断准则，体 现了诊断伦理。在治疗活动中，医生根据学习和掌握的科学的治疗方法， 认真实施有效的治疗，事实就是的判断治疗方法，体现了有效准则；和 病人共同选择适当的治疗目标，降低病人所付出的代价，体现了择优原 则；为病人自主选择提供充分条件体现了自主准则。4.伦理分析与建议：我们从医学伦理学角度分析认为：现代医学的目的是预防疾病、维 护健康、提咼生命质量。在医疗中尽力延长生命是可以理解的，但是绝不 能把它推向极端。没有生
10、命价值的延长生命，实质是延长痛苦，对自身、 社会、家庭并非有益。然而,我们也不能一味的追求生存质量而不顾伦理 道德,某些缺陷新生儿经救治后虽然可能存在生活质量的下降 ，但他们可 以自理甚至可以为社会作出贡献，在这种情况下，采取积极救治仍是值得 提倡的。对于那些以追求生存质量为借口而采取放弃救治的家长以及害 怕承担风险而片面夸大救治无价值的医务人员，应遭到人们的唾弃。医生有专业知识和临床经验，有能力对缺陷新生儿处理作出较恰当 的决定,然而,在实际临床工作中却难以实现。现有法律对医务人员主动 放弃治疗的约束及医生有不得拒绝诊治的义务，以及部分医生担心判断失误引起法律纠纷，宁愿采取根据家长的决定来放
11、弃治疗或积极救治，这 样医生只能处于被动和无奈的状态。根据本实际病例个人建议：近年来，医务人员面对新的伦理问题，对 儿科医生而言，问题已经不是我们能为患儿治疗哪些疾病，而是我们应不 应该治疗。患儿今后的生活质量是否可以作为判断积极治疗还是放弃治疗的决定因素呢？对于医护人员来说，由于治疗面对一个不可知的结局， 在这种情况下，父母意愿和法律要求往往成为是否实施治疗的理由。 医生 需要考虑到技术力量是否将给患儿及其家庭带来不必要的负担，同时还要将婴儿的病情和诊断、治疗所需的代价、费用及可能出现的后遗症向 家长交代清楚，尊重他们的想法，而后综合各方面因素决定是否中止救 治。医生应本着开放、真诚的态度与
12、家长探讨患儿未来利益问题，以避免 医生与家长之间的尴尬。严重缺陷新生儿的处理涉及多方面的因素，因此,如何正确面对和处 理严重缺陷新生儿，我们应当进行理性的思考和探讨。制定符合我国的医 学伦理指导体系的相关医疗法律是迫切需要的，要正确对待缺陷新生儿， 社会、家庭、医疗单位都有待作出努力，我们应该在科学、综合考虑的基 础上找出确实对缺陷新生儿最有利的决策。见习指导教师（签名）： 何先珍日期 2015.12.10意见：任课教师（签名）： 日期成绩见习实践二见习内容：选择外科常见病例或恶性肿瘤病例，完成相关伦理学见 习任务:1.根据外科见习代教老师安排的见习病例，具体分析人体某一 系统、器官或组织外科
13、常见病患者术前治疗的生理、心理、社会特征， 以及手术必要性和方案可行性的伦理要求。2.针对损伤、感染、肿瘤、畸形等疾病的手术或手法治疗的外科技术，其适应症与时效性选择的伦 理意义。3.癌症放、化疗治疗过程中，关于疗程与个体差异处理的伦理 原则。4.手术或手法治疗的伦理要求。见习目的：通过外科常见及重大疾病诊断治疗、病房（或手术）工 作程序与规章制度的学习，掌握采集初步病史资料、初步诊断、治疗计 划过程中涵盖的伦理思想，培养学生辩证思维、综合分析问题和临床诊 断治疗的伦理决策能力。见习报告：1.实际病例：一位65岁的男性患者，因进行性排尿困难约2年伴反复发作排尿 不能约1周入院。患者近2年来无明
14、显诱因出现排尿困难，变现为排尿 起始等待，排尿费力，尿线变细，射程缩短，分段排尿，尿后滴沥，尿 不尽，白天小便约1小时1次，夜间次数34次，伴尿急，无明显尿痛 及肉眼脓血尿。无发热畏寒。一直未行特殊诊治，排尿困难进行性加重。 1周前饮酒后突发排尿不能，在外院留置导尿管后住院治疗，后口服保 列治+坦洛斯，1周后拔出尿管后仍排尿困难，逐渐加重至排尿不能，来 我院急诊科留置导尿管后收住院。患者既往有咼血压病史，口服硝苯地 平胶囊，血压一直控制在正常水平。门诊彩超示前列腺切面径 5.5*5.0*4.5cm，膀胱残余尿量约400ml，收入我院泌尿外科接受治疗。 医生嘱咐患者做进一步的检查：血常规、尿常规
15、、肝肾功能、tPSA、凝血功能、心电图、胸片、心脏彩超以及专科检查肛门指诊，患者觉得医 生说的好多都是不必要的检查，医生耐心解释说这些检查都是有必要的， 有些是为了排除其他的疾病，有利于诊断，有些是了解你的身体状况适 不适合接下来的治疗，患者消除了心中的疑虑，积极配合医生的治疗。2. 医学事实：根据患者提到的症状，体征及辅助检查帮助患者诊断疾病：首先患 者为一 65岁的男性患者，近2年来无明显诱因出现排尿困难，排尿起始 等待，排尿费力，尿线变细，射程缩短，分段排尿，尿后滴沥，尿不尽， 白天小便约1小时1次，夜间次数34次，伴尿急，无发热畏寒。留置 导尿管后缓解，但拔出后又复发。检查彩超示前列腺
16、切面径 5.5*5.0*4.5cm，膀胱残余尿量约400ml,考虑前列腺增生的诊断。然后 根据再根据其他的辅助检查，如：专科检查肛门指诊，tPSA,膀胱镜排除其他的疾病，如膀胱癌，膀胱颈挛缩等，进而诊断疾病。3. 伦理事实：本病例中体现了伦理原则中的尊重原则，不伤害原则，有利原则， 没有体现公正原则，体现了医德基本准则中的以人为本救死扶伤，严谨 求实精益求精，平等交往一视同仁，举止端庄语言文明，廉洁行医遵纪 守法，诚实守信保守医密的基本准则，没有体现互尊互学团结协作，乐 于奉献热心公益的基本原则。医生嘱咐患者做一些检查，患者觉得很多检查是不必要的，此时医 生耐心解释说这些检查都是必要的，并说明了这些检查的用处，消除了 患者的疑虑，得到了患
