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1、工程竣工验收表监督员姓名：工程名称工程地址建设单位联系人联系申请验收日期确定验收日期工宀兀成情形由公司承建的工程（建筑面积平方米、结构类型），备 案 用 表 须 知1、建设单位（盖章）负责人：年 月曰施工单位盖章）负责人：年 月曰青海省房屋建筑工程和市政基础设施竣工验收备案表工程名称建设单位青海省建设厅制青海省房屋建筑工程和市政基础设施竣工验收备案表建设单位名称备案日期工程名称工程地点建巩面积m2结构类型工程用途开工日期竣工验收日期施工许可证号施工图审杳意见勘察单位名称资质等级设计单位名称资质等级施工单位名称资质等级监理单位名称资质等级工程质量监督机构名称内容份数验证情形备注1、工程施工许可证
2、或开工报告2、工程质量监督手续3、施工图、设计文件审杳报告竣4、质量合格文件(1)勘察部门对地基及处理的验收文件工(2)单位工程验收记录(3)监理部门签署的竣工移交证书验(4)单位工程质量评定文件5、地基与基础、结构工程验收记录及检测报告收6、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料7、规划许可证及其它规划批复文件备8、公安消防部门出具的认可文件或准许使用文件9、环保部门出具的认可文件或准许使用文件案10、建设工程保修合同11、住宅质量保证书文12、住宅使用说明书13、工程竣工验收报告件14、其他文件备本工程的竣工验收备案文件于年 月日收讫，体会证文件齐案全有效意(公章)见备案治理部门负责人
3、经办人年月日青海省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收报告工程名称建设单位工程名称建设单位项目法人工程地点建筑面积/造价结构类型层数工程用途规划许可证号施工许可证号报建日期竣工日期设计单位勘察单位监理单位施工单位工程概况：竣工收员签字验收组职务姓名工作单位技术职称职务签字验收组组长副组长验收组成员建设单位项目负责人：建设单位法定代表人：（公章）年 月 日工程竣工验收报告文件名目1、附件1：施工许可证2、附件2：规划许可证及其它规划批复文件3、附件3：施工图设计审查意见书4、附件4：工程竣工报告5、附件5：工程勘察质量检查报告6、附件6：工程设计质量检查报告7、附件7：工程质量监理评估报告8、
4、附件8：单位工程竣工验收单位书施工单位工程竣工报告工程名称建筑面积或规模施工单位结构类型及层数完成工程设计和合同约定情形执行强制性标准及勘察、设计文件情形技术档案及施工治理资料情形要紧建筑材料建筑构配件和设备合格证及进场试验报告质量问题整改情形工程质量保修单签发情形建设单位组织规划、消防及环保认可情形法人代表：（签名）项目经理：（签名）总监理工程师：（签名）施工单位：（盖章）年 月曰监理单位：（盖章）年 月曰勘察单位工程勘察质量检查报告工程名称建筑面积或规模勘察单位结构类型及层数合冋履约情形执行法规和强制性标准情形勘察成果是否符合合同要求勘察文件及变更通知书确认情形地基验槽情形与勘察报告是否相
5、符对地基验收的结论法人代表：（签字）项目负责人：（签字）总监理工程师：（签字）勘察单位：（盖章）年 月日设计单位工程设计质量检查报告工程名称建筑面积或规模设计单位结构类型及层数合冋履约情形执行法规和强制性标准情形设计档案资料情形设计文件及变更通知书确认情形是否有结构性质 量缺陷及施工单 位是否按设计处 理方案处理情形对工程质量的评判法人代表：（签字）注册建筑师：（签字）注册结构师：（签字）项目负责人：（签字）设计单位：（盖章）年 月日监理单位工程质量监理评估报告工程名称建筑面积或规模监理单位结构类型及层数合冋履约情形执行法规和强制性标准情形执行监理规范情形质量问题整改情形对工程质量的评判法人代
6、表：（签字）项目负责人：（签字）总监理工程师：（签字）监理单位：（盖章）年 月日单位工程竣工验收意见书工程名称：建筑面积平方米建筑层数工程地点工程造价万元建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位验收时刻验收组成员（姓名、单位、职务或职称、专业）验收情形（验收程序、验收标准、分组情形、验收内容、检查方式）单位（子单位）工程质量竣工验收记录统表工程名称结构类型层数/建筑面积施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号项目验收记录验收结论1分部工程共分部，经杳分部符合标准及设计要求分部2安全、功能检验（检测）报告地基、基础份符合要求份 主体结构份符合要求份 重要设备份符合要求份3质量
7、操纵资料核查共项，符合要求份经核定符合规范要求项4要紧使用功能抽查结果共抽查项，符合要求份经返工处理符合要求份5观感质量验收共抽查项，符合要求份不符合要求份6综合验收结论参 加 验 收 单 位施工单位设计单位监理单位建设单位（公章）单位负责人年 月曰（公章）单位负责人年 月曰（公章）总监理工程师年 月曰（公章）单位负责人年 月曰单位（子单位）工程质量操纵资料核查记录统表二工程名称施工单位序号项目资料文件名称份数核查意见核查人1建筑图纸会审、变更设计洽商记录2工程定位测量、放线记录3原材料出厂合格证及进场检（试）验报告及见证检测报告4施工试验报告及见证检测报告5隐藏工程验收记录6施工记录7预制构
8、件、预拌混泥土合格证8地基、基础、主体结构检验及见证检测文件9分项、分部工程质量验收记录10单位工程竣工质量验收记录11工程质量事故及事故调查处理文件12新材料、新工艺施工记录1暖卫与图纸会审、变更设计及洽商记录2材料配件出厂合格证及进场检验报告3管道设备强度试验、严密性试验记录4隐藏工程验收记录5系统清洗、灌水、通水通球试验记录工程名称施工单位序号项目资料文件名称份数核查意见核查人6燃施工记录7分项、分部工程验收记录8气1图纸会审、变更设计及洽商记录2材料设备出厂合格证及进场检验报告3电设备调试记录4绝缘接地、电阻测试记录5隐藏工程验收记录6施工记录7气分项、分部工程验收记录81图纸会审、变
9、更设计及洽商记录2通原材料出厂合格证及进场检验报告3风管道试验及调试检测记录4与隐藏工程验收记录5空施工记录6调分项、分部工程验收记录1图纸会审、变更设计及洽商记录2电设备出厂质量合格证及开箱检验记录3隐藏工程验收记录4梯施工记录工程名称施工单位序号项目资料文件名称份数核查意见核查人5电绝缘接地、电阻测试记录6负荷试验、安全装置检查记录7梯分项、分部工程验收记录结论总监理工程师（建设单位项目负责人） 年 月 日单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及要紧功能抽查记录统表三工程名称施工单位序号项目功能检查项目份数核查意见抽查意见核查抽查人1屋面淋水实验记录2地下室防水成效捡查记录3建有防水要求房间蓄水实验记录4建筑物垂直标咼全咼测量记录5抽气（风）道检查记录6筑幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告7建筑物沉降观测测量记录8节能、保温测试记录91暖给水管道通水试验记录2卫暖气管道散热器压力试验记录3与卫生器具满水试验记录4燃消防、燃气管道压力试验报告5气排水干管道通球试验记录61电照明全符合试验记录2大型灯具牢固性试验记录3气避雷接地电阻测试记录工程名称施工单位序号项目功能检查项目份数核查意见抽查意见核查抽查人4电气线路插座、开关接地检测记录51通 风 空 调 电 梯通风、空调系统试运行记录
