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1、麻醉科质量控制制度范本于布为，王保国，田鸣，朱斌，严敏，李天佐（执笔人），姚尚龙，黄宇光（负责人）麻醉科作为临床二级学科，承担着临床麻醉、急救复苏、重症监护、疼痛治疗等临床工作和相应的教学、科研任务，其业务场所包括手术室内和手术室外。随着临床医学的发展，麻醉科在医疗机构中的重要作用越来越凸显，特别是在医疗安全保障、运行效率方面发挥着平台和枢纽作用，在舒适化医疗方面起着主导作用。安全与质量管理是麻醉学科管理的重点内容，涉及制度、规范、流程、硬件、人员管理等多个方面。一、基本要求（一）总体要求1.麻醉科应设立“科室质量与安全工作小组”。科主任（或负责人）为质量控制与安全管理的第一责任人，应有专人负
2、责麻醉质控相关报表及登记。科室应制定相应的工作制度，定期和不定期召开质量控制小组会议并有开展工作的记录。定期开展麻醉质量评估，将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容。2.建立麻醉信息系统并纳入医院信息系统，并以此为麻醉科质量控制的技术平台。麻醉科质量控制小组应对涉及麻醉质量的相关指标建立月年度统计档案，并促进各项指标不断改进和提高。3.麻醉科质量控制工作应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室、手术室外实施麻醉的医疗单元、麻醉科门诊、疼痛门诊、pacu、恢复室、麻醉准备室等。（二）人员要求_人员资质（1）从事临床麻醉及相关工作的医护人员应具有相应的资格证书、执业证
3、书和相关岗位培训的合格证书，定期考核合格。（2）按照医疗机构的分级实行相应的麻醉科医师资格分级授权管理制度，并落实到每一位麻醉科医师。麻醉科医师资格分级授权管理应执行良好、无超权限操作情况。定期对麻醉科医师执业能力评价和再授权，并有相关记录。2.技术力量配备麻醉科医师及相关人员的数量需与麻醉科开展的业务范围、手术医师数量、手术台数、年手术总量和手术台周转等情况相适应。总体上，手术室内麻醉应按照麻醉科主治（含主治）医师以上与手术医师（术者）的数量之比不低于1：3配备，手术室外麻醉及门诊需另外配备人员。每台手术的麻醉均需合理配备有效技术力量以保证麻醉的安全和质量。麻醉科医师连续工作时间应小于_小时
4、，以免过度疲劳或消耗过大的体力。3.岗位职责与人员培训麻醉科应建立并履行各级各类人员岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。应有相应的设施、资金和时间用于专业培训。应有各级各类人员培训方案，包括岗前培训、住院医师培训、继续教育培训、新药使用培训、新技术培训、新设备使用培训等。（三）设备及耗材管理要求1.设备管理（1）麻醉科应设专人（可兼职）负责麻醉科仪器设备的检查、保养、报修和消毒。贵重仪器应建立使用档案，包括购买时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等内容。（2）所有仪器设备应定期检查，其中麻醉机、监护仪等设备每日麻醉前均需检查，保证处于完好状态且随时备用。（3）按要求对设备、
5、设施（如中心供氧、中心负压吸引、麻醉废气等）进行质量检查。应有任何情况下设备出现故障时的应急预案和措施，确保患者安全。2.设备配备（1）基本设备（必备项目）a.手术间及手术室外麻醉场所每一个手术间及手术室外麻醉或疼痛治疗操作场所应配备以下设备和设施：高流量（10l/min）供氧源及吸氧装置、麻醉机、多功能监护仪（至少可监测血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度）、气道管理工具、吸引器、简易人工呼吸器、应急照明设施等；全身麻醉需配备呼气末二氧化碳监测仪；儿童和婴幼儿须配备专用的气管插管装置、可用于小儿的麻醉机和监护仪。b.pacu基本设备配备pacu应配备如下设备。麻醉机或呼吸机（至少一台）、吸引器
6、、急救车、气道管理工具、简易人工呼吸器，除颤仪等。每张pacu床位须配备吸氧装置和监护仪。（2）急救设备（必备项目）每一个麻醉治疗区域均应配备急救设备并保证功能完好，包括抢救车、困难气道处理工具、除颤仪等。（3）专用设备根据开展临床麻醉的特色、特殊手术和病人病情的实际情况，可选择下列专用设备：有创血流动力学监测仪、心输出量监测仪、呼吸功能监测仪、体温监测及保温设备、肌松监测仪、麻醉深度监测仪、麻醉气体监测仪、血气分析仪、自体血回收机、出凝血功能监测仪、血球压积或血红蛋白测定仪、渗透压检测仪、血糖监测仪、超声定位引导装置、经食道心脏超声检查设备、神经刺激器、纤维支气管镜、可视喉镜、困难气道处理装
7、置、转运危重患者使用的转运呼吸机和监护仪、麻醉机专用消毒机等。3.麻醉耗材管理要求建立麻醉耗材管理制度，并指定专人负责。（四）麻醉药品管理1.制定麻醉药品管理制度，实行基数管理。对药品领用、存储、标识、发放、回收实施监管。药品管理应有医院职能部门的督导、检查、总结、反馈记录，并有改进措施。2.建立新药使用管理制度。3.抢救药品应由专人负责，所有药品要定期清查有效期，随时进行补充和更换。4.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。二、麻醉科制度与规范建设（一）麻醉科制度1.麻醉科应建立完善的管理制度，保证日常工作有序、高效运行。各项制度装订成册，便于员工查阅和执行。2.重
8、点制度应包括（但不限于）。麻醉科医师分级授权管理制度、三级医师负责制、主麻医师负责制、麻醉前访视与讨论制度、患者知情同意制度、麻醉风险评估制度、麻醉前准备和检查制度、病历书写规范与管理制度、麻醉管理制度、手术安全核查制度、死亡和疑难危重病例讨论制度、麻醉科院内感染管理制度、麻醉不良事件上报制度、危重患者抢救制度、临床用血管理制度、人员培训和准入制度、仪器设备维修保养制度、麻醉用具消毒保管制度、药械准入制度、新技术和新项目准入制度、药品管理制度、交接班制度、麻醉后恢复室管理制度、手术室外麻醉管理制度、疼痛治疗管理制度等。3.建立科室突发事件处理流程、制度和预案，及时有效处理各种意外事件。制定相应
9、的逐级呼叫机制，科室成员需提供应急通讯方式，确保麻醉科应急预案与其他科室及医院应急预案的无缝对接。主要内容应包括：医疗纠纷处理、群体伤抢救、火灾、地震、爆炸、停电、停水等紧急情况的处理预案。应定期对相关应急预案进行培训和演练，不断提高抵御风险的能力。4.应定期对制度进行增补、修订，以适应发展需要。应保证全员知晓制度并有效执行。（二）麻醉科技术规范1.麻醉科应有相关操作的技术规范和管理规定。2.各级人员应在技术规范指导下开展相关临床工作。3.建立技术规范的培训制度，并有相关培训记录。4.麻醉科应不断完善各项技术操作和临床管理规范。（三）流程管理1.建立麻醉科相关工作流程，以促进科室高效运行。包括
10、（但不限于）门诊流程、会诊流程、暂停手术流程、接台手术流程、急诊手术流程、术后镇痛管理流程等。2.不断完善和优化各项流程。（四）重点环节控制对于涉及麻醉安全隐患的重点环节须加强管理和控制，降低麻醉风险。重点环节主要包括：麻醉诱导期、麻醉清醒期、送返患者、麻醉交接班、手术室外麻醉等环节。三、麻醉前质量控制1.麻醉安排麻醉科接到手术通知单后，由专门负责的麻醉科医师根据麻醉医师资质、手术种类、麻醉难易程度、患者状况、麻醉科医师的技术水平及业务能力予以合理安排，必要时向科主任报告麻醉安排情况。2.麻醉前评估（1）麻醉科医师于术前对患者情况及手术风险进行评估，分析麻醉和围手术期间可能发生的问题和防治方法
11、，对患者全身情况和麻醉风险进行分级。拟定麻醉方案，并填写术前访视评估记录。（2）急诊患者根据病情由有资质的麻醉科医师决定术前评估内容和时间。（3）非住院手术患者应在门诊完成术前评估，并预约手术日期。（4）对择期手术疑难病例，手术科室应提前请麻醉科会诊或共同进行术前讨论。（5）麻醉科医师应与患者或家属沟通，说明拟定的麻醉方法、监测方法、有创操作、术后镇痛方法、自费项目、可能发生的并发症和意外，以及所采取的预防措施和备选麻醉方案等。指导患者如何配合麻醉，并告知禁食水的时间等。麻醉知情同意书由患者或被委托人、麻醉科医师签字后存入病历。3.上报及讨论制度（1）术前访视患者时若发现特殊疑难情况，应及时向
12、上级医师汇报。（2）对术前准备不充分、需补充或复查必要的检查项目者，麻醉科医师应向手术医师提出建议，推迟或暂停手术，完善术前准备。（3）对高危或麻醉处理十分复杂的病例，麻醉科应于术前向医务科（处）报告，必要时由医务科（处）组织有关科室共同进行术前讨论。4.麻醉前准备（1）麻醉方案准备根据手术要求、患者身体状况、本单位设备条件并考虑患者权益，选择合适的麻醉方式，制定麻醉计划，包括意外情况处理预案。（2）患者准备a.根据手术要求和麻醉方案对患者进行麻醉前准备工作。严格执行术前禁食水规定，指导患者停用或继续服用常规用药，尽可能改善患者全身情况，控制感染等并发症。b.所有接受麻醉的患者麻醉前均应建立静
13、脉通路（小儿可以在吸入麻醉下建立静脉通路）。（3）麻醉药品与相关物品准备a.用注射器抽好的各种药品应有正确的标签标注药品名称、剂量、浓度、抽取时间、患者姓名等，并集中放好，急救药品应备好。b.麻醉前准备好相关耗材和用品，包括。面罩、吸引装置、气管导管或喉罩、导引钢丝、通气道、牙垫等。（4）麻醉设备准备a.每一例麻醉均应常规准备麻醉机、监护仪、氧气和吸氧装置、吸引器。b.对相应设备进行气源、电源、耗材的连接。c.按设备的要求开机、检测，调整相关参数。麻醉前所有仪器设备应处于完好待用状态。（5）手术安全核查制度、手术风险评估制度与工作流程a.建立并切实履行手术安全核查制度、手术风险评估制度与流程。
14、b.实施麻醉前、手术开始前和患者离开手术室前，麻醉科医师、手术医师和手术室护士按手术安全核查制度有关要求进行三方核对，包括核对病人身份、手术部位等，并填写手术安全核查表。四、麻醉过程中质量控制_具有主治医师及以上专业技术职称任职资格的麻醉科医生才能独立实施麻醉，不具备独立从事临床麻醉工作资质的医师应在上级医师的指导下开展相应的工作。2.实施麻醉时，严格执行诊疗规范和技术操作常规。所实施的医疗技术应符合医疗技术临床应用管理办法的规定。3.任何情况下均应确保患者气道通畅和有效通气，包括自主呼吸和人工通气。所有接受全身麻醉的患者均需供氧。4.应按照术前拟定的计划实施麻醉。麻醉实施前变更麻醉方式、方法
15、应有科学依据。科室应对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结和分析，并有持续改进措施。5.对所有接受麻醉的患者全程监测脉搏血氧饱和度、心电图、无创或直接动脉血压。6.术中应严密监测患者，关注手术进程，随时与术者保持有效沟通。7.建立紧急抢救情况下使用口头医嘱的制度和相关流程。8.切实执行手术中用血的相关制度与流程，严格掌握术中输血适应证，有手术用血前评估和用血后疗效评估。合理、安全输血，积极开展自体输血。9.建立防范患者坠床的相关制度。特别是在特殊体位下和麻醉恢复期应密切看护病人，防止发生坠床。10.出现并发症或意外情况，应按麻醉前准备的预案采取必要的救治措施，并马上通知上级医师，全力保证患者安全。11.应按照病历书写基本规范、ws329、手术安全核查制度要求填写麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、麻醉记录和麻醉后访视记录等医疗文书。12.临床科研项目中使用的医疗技术应严格执行相关管理制度并履行审批流程。13.使用新开展的技术、手段和新药前，应严格执行新技术管理规定，预先做好培训，并有发生风险和并发症的处理预案。五、麻醉后质量控制（一）恢复场所的选择1.所有患者麻醉后均应在适当场所进行恢复。2.危重患者或术后需要较长时间连续监测生命体征的患者应转送至重症监护室进行恢复。3.其他患者麻醉后应在pacu进行恢复。4.部分非全身麻醉患者，手术结
