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1、 您的位置：首页 我的继续教育 全文 静脉输液护理新进展 血管通道器材的应用及主动输液治疗 广东药学院第一附属医院 翁秀红 随着医学护理科学技术的发展，静脉输液已成为临床治疗诊断的重要方法。实现静脉输液必须通过建立血管通道，用于建立血管通道的工具称为血管通道器材（Vascular Access Devices 简称VADs）。一、 血管通道器材的历史与发展 1. 血管通道器材的历史与发展 1912年，德国医生Dr.Bleichroder将一导尿管通过臂部放置在中心静脉；1929年，类似目前的PICC导管被德国医生Dr.Forssman第一次应用于临床（历史上有记载的）；当时最原始的PICC被用
2、在肠外营养支持治疗；1949年，Duffy是最早将聚乙烯材质广泛应用的人；20世纪50年代，随着患者对中长期输液的要求越来越高，人们也认识到通过上腔静脉的输液要比通过外周静脉的效果好，1962年，历史上第一支硅胶导管研制成功，20世纪70年代，Hickman和Broviac导管被研制成功，主要用在静脉营养；1975年，Baxter Intrasil PICC（经外周插入中心静脉导管）上市，该导管使用硅胶材质、利用14G的穿刺针在肘窝静脉留置导管；1978年，Dr Leroy Groshong 一位肿瘤外科医生发明了三向瓣膜式装置，使导管的功效得到了极大的改进，患者的舒适度得到了极大程度的提高，
3、并命名为 Groshong导管，在我国称为“三向瓣膜式PICC”。80年代末，PICC被广泛用于各种疾病的患者。1988年用量达到93000套，使用PICC这一产品的使用过程中，给患者及医护人员带来了很多革命性的好处，同时也出现了一些问题：经锁骨下及颈内静脉入道建立静脉通道得到普及，增加了其相关的并发症；使用的硬质材料（PVC），导致导管堵塞和血管、心脏穿孔的事件时有发生，也易造成送管困难；穿刺结束后，穿刺针仍需留在穿刺部位。 2. 血管通道器材在中国的发展史 （1） 外周静脉血管通道器材在中国的发展：20世纪70年代，使用注射钢针、静脉切开等技术，70年代后期，使用头皮钢针，80年代初，使用
4、套管针，80年代中期，使用一次性头皮式套管针。 （2） 中心静脉血管通道器材在中国的发展：1975年，我国用于开放中心静脉血管通道的方法是静脉切开，中心静脉血管通道器材是多次使用的粗针和硅胶管；80年代，中心静脉导管的材质为硬质的聚氯乙烯（PVC），导管有单腔、多腔，由于该材质对于某些药物的吸附，从而减少药物的效价，所以大多用在肠外营养药物的输注；90年代，开始使用前端出液的植入型输液港；1997年，我国引进使用PICC；2001年，侧壁式出液的输液港（三向瓣膜式输液港）开始在我国使用。 二、血管通道器材的种类 血管通道器材包括外周静脉器材和中心静脉器材。 1外周静脉器材 包括：钢针、传统套管
5、针、中线导管等。 2中心静脉器材 包括：经外周穿刺的中心静脉导管、急性期使用CVC、隧道型CVC、完全植入型输液港（经由胸部或手臂埋植）。 三、各种血管通道器材的优缺点 1外周短期静脉器材 （1）套管针优点：价格低廉、操作简单易学、操作步骤已被广泛接受、通常为护士进行操作。 缺点：使用一般不能超过 96 小时（成人）、堵塞率高、脱出率高、静脉炎发生率高、部分刺激性药物可能对外周血管造成损伤，最终可能使病人没有可以穿刺使用的血管。 1989 Maki对1054例短期外周导管关于静脉炎的研究显示48-72h后，39%-50%套管针不得不被拔除，第5天70%失去通道，其中41.8%是由于静脉炎，27
6、%由于药物外渗、 堵塞或漏液，24-48h内静脉炎发生率明显较高；30%的并发症发生于置管后24-48h内。 外周静脉输液的最主要并发症是药物损伤性静脉炎，美国静脉治疗护士协会(INS)实践标准推荐：应于72小时内为成年病人常规更换外周静脉导管, 不能超过96小时。因此外周静脉导管并非在所有情况下节省费用，可因为相关的并发症使穿刺的次数、消耗的时间及器材增加，增加医疗护理费用。使用外周静脉导管相关的问题还可导致较差的临床结果和较差的病人舒适度，还可能因为外周静脉的损害造成静脉治疗的困难。 （2）中线导管 长度一般为7.5-20cm，有单腔或双腔导管、包括从儿童规格到成人规格，自外周静脉穿刺置入
7、，末端到达上臂的近端，用于中期治疗（使用时间一般为2-4周），属于外周静脉通道器材，导管材质一般为硅胶或聚脲胺脂，有末端开口或封闭（三向瓣膜式）两种。 2 中心静脉通道器材 （1） 急救期CVC： 用于进行抢救、需要监测的病人。急救期CVC自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺置入，导管末端最佳停留于上腔静脉，导管有单腔或多腔，包括从儿童规格到成人规格，导管材质一般为硅胶或聚脲胺脂。 使用急救期CVC的适应范围：进行短期治疗：一般使用 30天（INS建议7-10天）。治疗药物需高度稀释或需极高速度输入时；通过多腔管不同的管腔输入不相容的药物，进行中心静脉压监测，进行血滤或血超滤、血透以及外周静脉穿
8、刺困难的患者。 优点：适用于所有类型的静脉治疗，可用于监测中心静脉压，规格型号齐全，价格相对低廉。 缺点：插管操作较为复杂，对病人损伤较大，可能发生血气胸，大血管穿孔，威胁病人生命安全；感染发生率高，静脉输液的其他并发症发生也较多，需要频繁更换导管等。 （2） 隧道型CVC 需要在手术室或导管室留置，可供中、长期使用，末端到达上腔静脉，导管有末端开口式或三向瓣膜式，导管的材质一般为硅胶或聚脲胺脂，导管有单腔、双腔、三腔，包括从儿童规格到成人规格。隧道型CVC包括有抗感染材料袖套型及（VitaCuff导管外壁上的抗感染材料的“套袖”）和促进周围组织长入袖套型（Dacron Cuff导管外壁上促进
9、周围组织长入、包裹导管的涤纶织物制成的“套袖”，加强导管固定）两种类型。 （3）PICC PICC一般自肘前外周血管穿刺置入，导管末端到达上腔静脉，导管有单腔或双腔，包括从儿童规格到成人规格，导管材质一般为硅胶或聚脲胺脂，导管为末端开口或三向瓣膜式开口，与其他CVADs相比，PICC并发症发生的危险降低，置入后需要摄胸片确认导管位置才能开始使用。 优点：插管操作简单，可床旁操作，中长期留置（5天-1年），插管操作的并发症少、安全，与其他器材相比，感染的发生率较低。 局限性：须有可穿刺的静脉，偶尔发生一过性机械性静脉炎。 使用 PICC 适应证：缺乏血管通道的倾向者（需五天以上静脉治疗的；使用刺
10、激性药物，如化疗）；高渗性或粘稠性液体（如TPN、需反复输血或血制品）或反复采血、输液泵输液；同样适用于儿童患者。 使用 PICC 禁忌证：上腔静脉压迫综合征、插管途径有感染源、缺乏外周静脉通道（不能确认静脉）、曾在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史、或血管外科手术史、乳腺癌根治术后的患侧、严重出血性疾病等。 PICC与CVC比较 PICC CVC 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高,有可视血管 外周置管 感染率低（2%） 留置时间长（数月至一年） 稳定状态静脉输液 颈内、锁骨下穿刺 盲穿 穿刺并发症危险 躯干部位留置 感染率高（7%） 短期留置 急重症、大手术 测中心静脉压 （
11、4） 输液港（PORT） PORT需在手术室或导管室手术埋置，注射座留置胸部或上臂，导管末端到达上腔静脉，导管可以是末端开口式或三向瓣膜式，导管有单腔或双腔，包括从儿童规格到成人规格，导管材质一般为硅胶或聚脲胺脂，为长期使用材料（可治疗结束才取出），对活动的限制最低，不会使患者的日常活动受限，注射座为钛合金、不锈钢或塑料材质，需使用专门的无损伤针穿刺注射座进行注射或连接输液装置，撤除输液港需要一次小手术。 四、血管通道器材的选择 在临床治疗护理中，根据治疗需要选用合适的血管通道器材进行长期治疗，可收到以下效果：提高临床治疗效果：减少感染的机会、提高病人舒适度和满意度 、节省费用（包括护理和处置
12、费用，从而节省病人总的治疗费用）。因此，输液护理的思路也由原来的模式转变成对病人、治疗需要、血管通道器材进行评估，选择合适的血管通道器材的工作模式，即主动静脉治疗。 五、静脉治疗的新思路由被动静脉治疗转变为主动静脉治疗。1. 被动静脉治疗 被动静脉治疗是完成任务性质的、习惯性的器材使用，不对病人做全面、准确的评估；病人从使用外周通道器材，即传统的套管针（甚至钢针）开始静脉治疗。 2. 被动静脉治疗的结果 因使用传统的套管针（甚至钢针），往往需要重复穿刺；由于药物特性引发严重并发症，可能最终丧失外周静脉穿刺机会，给药有可能被延误，治疗可能中断，需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗，中心静脉穿刺变得更费时、费力，甚至不能完成。 3. 主动静脉治疗 主动完成护理评估程序，病人入院或就诊后24-48小时内获得评估，放置、使用适宜的血管通道器材，在适当情况下对病人进行教育 ，因为选择使用了适宜的血管通道器材，减少了输液相关的并发症，保证了输液治疗的持续。主动静脉治疗工作工具通道优选方案
