《宝鸡市城镇职工基本医疗保险.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《宝鸡市城镇职工基本医疗保险.doc（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、宝鸡市城镇职工基本医疗保险新增特殊慢性病门诊就医管理办法 第一条 为促进我市城镇职工基本医疗保险事业的发展，完善医疗保险制度，减轻参保人员的门诊医疗费用负担，根据宝鸡市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹实施办法（宝政发201016号）、陕西省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊特殊疾病有关问题的通知(陕人社发2009177号)、宝鸡市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊医疗费用管理办法（宝市人社发201033号）规定，制定本办法。第二条 新增七种门诊特殊慢性病病种：1、原发性高血压；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、糖尿病；4、脑梗塞后遗症；5、脑出血后遗症；6、多耐药性肺结核；
2、7、慢性活动性肝炎。第三条 准入标准一、原发性高血压原发性高血压2级以上（有心、脑、肾、眼并发症之一）者：心：心绞痛或心肌梗死；心功能不全：心功能级，半年内心电图、X线或超声心动图检查证实有典型心肌缺血、左心室肥大等；脑：有脑出血、脑血栓形成等住院病史资料；一年内有经CT/MRI证实的缺血性或出血性脑血管病；肾:肾功能不全；24小时尿蛋白0.5克；血清肌酐Scr177umol/L；近三个月内尿素氮14.3mmol/L；眼：既往病史及近期三月内有眼底出血或渗出，或视神经乳头水肿的病史资料依据；或有眼底荧光素造影检查依据。二、冠状动脉粥样硬化性心脏病1、有近半年内心功能级住院病史资料，并有典型心绞
3、痛的临床表现及心电图提示相应的心肌缺血依据；2、冠状动脉造影阳性，“狭窄”50以上；3、有急性或亚急性心肌梗塞史住院好转且出院后，连续门诊治疗者；4、有严重心律失常（如快慢综合症、多发多源性室性早搏、室性心动过速、度房室传导阻滞）。符合上述两项者。三、糖尿病1、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl）；2、a空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L（126mg/dl）；b葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平11.1mmol/L（200mg/dl）（符合a、b之一者，在无高血糖危象时，一次血糖值达到上述标准者必须在另一日（隔一周）按a、b两个诊断标准
4、之一复测核实）。符合上述糖尿病诊断并有下列并发症之一者：合并感染：主要是下肢感染（溃疡或坏疽，迁延半年以上）；心脏并发症：近半年内检查心功能级；半年内心电图或X线或超声心动图证实有左心室扩大；肾脏并发症（肾功能不全）：a、24小时尿蛋白0.5克；b、血清肌酐Scr177umol/L；c、近三月内尿素氮14.3mmol/L检验单；眼底检查符合糖尿病视网膜病变的改变，或伴有青光眼、白内障、失明者。四、脑梗塞后遗症经CT/MRI证实缺血性脑血管病，并遗有较重的神经功能损伤：1、偏瘫，肌力级以下；2、完全或不完全性及混合性失语；3、血管性痴呆；4、球麻痹（构音障碍、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难）；5、
5、血管性帕金森病；符合以上五项之一者。五、脑出血后遗症有急性脑血管病史并经CT/MRI证实出血性脑血管病，临床表现有如下症状：1、肢体功能明显障碍、肌力级以下；2、完全或不完全性及混合性失语；3、血管性痴呆；4、球麻痹（构音障碍、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难）；5、血管性帕金森病；符合以上五项之一者。六、多耐药性肺结核1、具有结核中毒症状和肺结核的临床表现；2、影像学检查及痰结核菌检查（结核菌培养+药敏实验），符合上述病的诊断标准；3、具有纤维支气管镜检查、血清学检查等病理学或微生物学检查依据。符合上述两项标准者。七、慢性活动性肝炎1、HBsAg或抗HCV阳性，且半年内两次以上肝功能化验（须有下
6、列之一项者）：肝功能ALT反复升高在正常上限2倍以上；BIL34.2umol/L；白蛋白/球蛋白(A/G)比例异常（A/G1.5）；白蛋白下降（35g/L）；2、肝活检符合慢性活动性肝炎。符合以上二项之一者。第四条 鉴定机构上述7种特殊慢性病患者，由市、县区指定的二级甲等以上医院相关科室副主任以上医师进行鉴定。市、县区要成立慢性病鉴定专家小组，建立专家信息库，把业务技术强、公道正派的副主任以上医师选入其中，每次召开专家小组会议前，随机抽取组成专家小组，负责慢性病患者的资格审核确认工作。第五条 审批程序符合上述门诊特殊慢性病患者，由本人提出申请，提供近半年内原始门诊病历（出院小结）、诊断证明、住
7、院病历（复印件，但必须由医院的病案室、医保科盖章确认）、近期检查、化验报告单、医疗保险证、身份证复印件、3张两寸免冠彩照等资料，单位统一收集送市、县区医保经办机构初审，对基本符合条件者，市、县区慢性病医保经办机构指定医院集中检查，专家组审核确定资格。 已经确定纳入慢性病门诊范围的患者，到医院医保科领取宝鸡市城镇人员基本医疗保险新增慢性病门诊医疗审批表（以下简称审批表）。经医院相关科室副主任以上医师提出治疗用药方案，科主任审核签字，医院医保科审核盖章，再到市、县区慢性病医保经办机构办理审批手续。第六条 就医报销程序经审批后的特殊慢性病患者，凭医保证、医保IC卡、审批表、医保专用处方、正规机制发票
8、、费用明细单、特殊慢性病门诊病历等相关资料到指定医院就医。接诊医师须认真如实填写门诊病历（姓名、性别、年龄、就诊日期、主症及重要体征、诊断、治疗用药、药量及疗程）、开具处方。对所产生的符合规定的门诊费用，先由个人垫付，每季度由本单位医保专管员统一收集送至所属市、县区慢性病医疗保险经办机构办理审核报销手续。住院期间发生的门诊医疗费用一律不予报销。第七条 治疗用药原则上述新增7种门诊特殊慢性病用药原则按陕西省基本医疗保险生育保险和工伤保险药品目录（2010年版）执行，必须严格遵守合理用药、因病施治的原则，做到“人与病、病与症、症与药、药与量、量与价”五相符（参考用药目录附后）。第八条 支付标准及年
9、最高支付限额门诊慢性病实行年度起付线，起付线标准暂定为400元。参保患者当年在门诊治疗慢性病的医疗费，扣除起付线标准后，剩余的符合规定的医疗费用统筹基金按70%的比例予以支付。支付标准如下：宝鸡市职工特殊慢性病门诊医疗费用支付标准 序号病种范围基金支付比例医药费定额标准年最高支付限额（元）备 注1原发性高血压70%180元/月21602冠状动脉粥样硬化性心脏病70%180元/月21603糖尿病70%250元/月3000含型糖尿病4脑梗塞后遗症70%200元/月24005脑出血后遗症70%230元/月27606多耐药性肺结核70%150元/月18007慢性活动性肝炎70%200元/月2400说明
10、1、未办理异地就医手续的异地患者支付比例降低10%。2、经不同医院鉴定患有规定的七种慢性病中两种及其以上慢性病的，其定额标准按所患慢性病定额标准最高的两种慢性病定额之和的80%确定。3、患上述疾病的参保患者，每两年重新审核一次。4、型糖尿病泵注患者其材料费另报40%，最高限额230元/月。第九条 定点医疗机构必须对新开展的7种门诊特殊慢性病患者建立门诊特殊慢性病登记册（姓名、性别、年龄、诊断、用药及疗程）。接诊医师须严格验证确认慢性病门诊患者就诊资格，严禁随意加大药量、虚开发票、出具假证明等弄虚作假行为。对有违规行为以及不积极配合、不认真执行特殊慢性病鉴定、就医、管理办法的定点医疗机构，将处以
11、5000元以上20000元以下的罚款，对直接责任人处以500元以上1000元以下罚款，对医生取消医保处方权；情节严重的，暂停或取消其定点资格，并向社会公布。对慢性病患者本人，除追回所报销的全部医疗费用外，处1倍以上3倍以下的罚款，暂停其半年的基本医疗保险门诊慢性病待遇。第十条 市、县区医疗保险慢性病经办机构应建立特殊疾病门诊就医支付台账，记录慢性病患者每月支付情况，严格执行定额标准。第十一条 参保人员在指定医疗机构发生的慢性病检查鉴定费，先由个人垫付。经市、县区慢性病专家小组审核纳入慢性病门诊统筹的，由市、县区医疗保险慢性病经办机构按50%的比例予以报销；不符合条件未纳入门诊慢性病统筹的，检查
12、鉴定费由个人自付。第十二条 本办法由市人力资源和社会保障局、财政局负责解释。第十三条 本办法自2011年1月1日起施行。部分新增特殊慢性病门诊医疗参考用药目录一、高血压1、利尿剂双克片 25mg100片（瓶）1.15元 1-2片/日吲达帕胺（寿比山）2.5mg30片（盒）9.43元 1-2片/日 2、受体阻滞剂美托洛尔（倍他乐克）25mg20片（盒）8.47元1-3片/日比索洛尔片5mg10片 21.7元 （盒）0.5-1片/日3、钙拮抗剂硝苯地平（糖衣片）10mg100片（瓶） 1.15元3-6片/日 硝苯地平（缓释片）10mg30片 9.1元 2-4片/日 尼群地平片10mg100片 0.
13、85元 1-2片/日 非洛地平（波依定）5mg10片 40.83元 1-2片/日 拉西地平 4mg30片 45.05元 1-2片/日4、转换酶抑制剂卡托普利片25mg100片 2.91元 1-3片/日依拉普利 10mg20片 18.4元 1-2片/日5、血管紧张素受体拮抗剂坎地沙坦 4mg14片 35.65元 1-2片/日厄贝沙坦 150mg7片 26.7元 1片6、中医中药珍菊降压片 60片 9.66元 1-3片/日7、抗血小板药阿斯匹林片 0.130片 16.19元 1片/日8、降压复方制剂北京降压零片 10片 9.58元 1片/日二、冠心病倍他乐克片25mg20片 8.74元 1-3片/
14、日阿斯匹林片 0.130片 16.19 元 1片/日硝酸甘油片10mg100片 2.5-5.3元单硝酸异山梨酯片 20mg48片 47.94元 2片/日复方丹参滴丸 150丸 24.15元 30丸/日地奥心血康胶囊 0.120粒 7.9元 3-6粒/日通心络胶囊 0.2630粒 31.59元 6粒/日参松养心胶囊 0.436片 29.9元 9粒/日辛伐他汀胶囊 5mg10粒 13元 2-4粒/日门冬氨酸钾镁片 30mg50片 25.3元 辅酶Q10胶囊 10mg60粒 10.01元 6粒/日三、糖尿病格列吡嗪 5mg24片 13.3元 1-3片/日格列齐特 80mg60片 12.8元 3片/日格列美脲 2mg10片 10.2元 1-3片/日二甲双胍普通片 0.2548片 8.4元 3-6片/日二甲双胍缓释片0.530片 13元 2-4片/日诺和灵(30R) 3ml(300u) 65.67元 10-50u诺和灵(50R) 3ml(300u) 65.67元四、脑梗塞及脑出血后遗症尼莫地平片 20mg50片 3元 3片通心络胶囊 26mg30粒 31.59元 6粒血塞通片 25mg20片 8元 2-4片/日吡拉西坦片（脑复康） 0.4100片 3.8元 9片
