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1、第三部分、特种设备安全使用记录表式一、特种设备开工告知书特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注 2）施工单位：（加盖公章）设备名称设备制造单位 全称许可证 编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证 编号许可证 有效期联系人电话传真地址由0编使用单位全称联系人电话传真地址由0编注 1:告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注 2：告知单编号为:制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4 位）。注 3：按安装、改造、维修分别填写.施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。二、特种设备使用台帐表-2-三、特种设备使用登记表一）、锅炉注册登记表使用单位
2、印章：注册登记机构注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号使用证编号注册登记人员使用单位法定代表人姓 名使用单位地址省市区（县）法定代表人职 务使用单位代码（身份证号码）邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话锅炉所在地点联系电话锅炉型号锅炉种类锅炉房类型制造单位制造单位代码制造国制造日期出厂编号产品监检单位监检单位代码安装单位安装单位代码安装竣工日期投用日期锅炉结构形式额定蒸汽压力许可使用压力额定出力介质出口温度加热方式燃料种类锅炉用途使用状态燃烧方式水处理方式除氧方式出渣方式消烟除尘方式单位司炉数量水质人员数量主要安全附件及附属设备、水处理设备名称型号规格数量制造厂家检验单位检验单位代
3、码检验日期检验类别主要问题检验结论检验报告编号下次检验日期事故类别事故发生时间事故处理结果设备变动方式变动主要项目设备变动日期变动承担单位承担单位代码二）、压力容器注册登记表注册登记机构注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号使用登记证编号注册登记人员使用单位使用单位组织机构代码使用单位地址邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话容器名称容器类别容器分类设计单位设计单位组织机构代码制造单位制造单位组织机构代码制造国制造日期出厂编号产品监检单位监检单位组织机构代码安装单位安装单位组织机构代码安装竣工日期投用日期所在车间分厂容器内径简体材料封头材料内衬材料夹套材料简体厚度封头厚度内衬厚度夹套厚
4、度容器容积容器高壳体重量内件重量充装重量有无保温绝热壳程设计压力壳程设计温度壳程最高压力管程设计压力管程设计温度管程最高压力夹套设计压力夹套设计温度夹套最高压力壳程介质管程介质夹套介质氧舱照明氧舱空调电机氧舱测氧方式罐车牌号罐车结构型式罐车底盘号码产权单位产权单位代码安全附件及有关装置名称型号规格数量制造厂家安全阀液位计检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题安全状况等级佥验报告编号下次检检验日期事故类别事故发生日期事故处理设备变更方式变变更主要项目设备变更日期变更承担单位承担单位组织机构代码（三）、机电类特种设备注册登记表注册登记机构注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号厂内牌照编
5、号注册登记人员产权单位产权单位代码产权单位地址省市区（县）邮政编码法定代表人管理负责人联系电话使用单位使用单位代码使用单位地址省市区（县）邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话设备使用地点省市区（县）操作人员设备类别设备名称设备型号设计单位设计单位代码制造单位制造单位代码资格证书名称资格证书编号联系电话制造年月出厂编号适用场所安装单位安装单位代码资格证书编号项目负责人联系电话土建施工单位开始施工日期土建验收单位竣工验收日期验收检验单位验收报告编号投用日期维保周期周大修周期月维修保养单位维保单位代码资格证书编号维保负责人联系电话设备主要性能参数检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题检验结
6、论检验报告编号下次检验日期事故类别事故发生时间事故处理结果设备变动方式变动主要项目设备变动日期变动承担单位承担单位代码（使用单位印章）登记表编号：四、特种设备使用登记申请书质量技术监督局：我单位企（事）业代码（身份证）号：地址：邮编：电话：法定代表人（名称）：职务：电话：因生产（生活）需要，新增型设备 台,已于年_月_日由单位安装完毕。设备在安装过程经监督检验合格。因此向你局申请办理使用登记。单位印章年月日五、特种设备变更登记申报表质量技术监督局：我单位企（事）业代码（身份证）号:地址：邮编：电话：法定代表人（名称）：职务：电话：因附表所列特种设备使用情况变化，现特向你局申请办理特种设 备变更
7、登记。附：需要办理变更登记的特种设备使用台帐单位印章年月日六、特种设备停用、报废（拆除）报告大丰质量技术监督局：我单位下列特种设备自年 月 日起报停、报废、拆除清单如下。1、对停用特种设备做好封存工作，在停用期间绝不使用 .在重新启用前,我单位 将自觉提前 1 个月向特种设备检验检测机构申请检验,经检验合格，持检验报告到当 地质量技术监督局申请启用，领回使用登记证后，再投入使用.2、对报废设备严格按要求做好解体工作，确保不能再投入使用。3、对拆除设备，如需要重新安装使用 ,自觉请有资质安装单位进行安装,办理告 知手续，经监督检验合格，重新办理使用登记后，再投入使用。特此报告。经办人：联系电话:
8、 负责人签字：申请单位（公章）：年 月日注：1、本报告共三份，监察机构、检验机构、使用单位各执一份.2、本表不够填写可另附清单.七、特种设备定期检验申报表特种设备安全监督检验研究院：我单位企（事）业代码（身份证）号：地址：邮编：电话:法定代表人（名称）：职务：电话：因附表所列特种设备安全检验合格到期，现特向你院申请办理特 种设备安全定期检验.附：需要办理定期检验的特种设备使用台帐单位印章年月日八、特种设备延期检验审批表质量技术监督局：我单位企（事）业代码（身份证）号：地址：邮编：电话：法定代表人（名称）：职务：电话：因（何种理由），附表所列特种设备不能按期进行安全检验，现特向你局申请延期（时限
9、多少天）办理 特种设备安全检验，请批复。附：需要办理延期检验的特种设备使用台帐单位印章年月日以下由审批机关填写审批意见：审批机构印章）审批日期：九、特种设备作业人员台帐表序姓名性别I-JU /亠 冈位证号发证日期有效截止日期十、特种设备作业人员考核申报表质量技术监督局：我单位企（事）业代码（身份证）号：地址：邮编:电话：法定代表人（名称）：职务：电话：因附表所列特种设备作业人员需要办理取（换）证手续，现特向 你局申请办理特种设备作业人员考核。附:需要办理考核的特种设备作业人员台帐单位印章年月日十一、特种设备作业人员复审申请表申请人姓 名性别照片文化程度邮政编码通讯地址身份证号联系电话申请考核
10、作业种类申请考核 作业项目证书编号发证日期用人单位单位联系人单位地址联系电 话工作简历培训情况用人单位 意见（注）（公章） 年月日复审材料特种设备作业人员证（原件）； 一寸照片2张；身份证复印件一张；声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负 责.申请人（签字）：日期：注：用人单位应明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安 全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。十二、特种设备安全生产责任状年（单位名称）特种设备安全生产工作责任书一、事故控制指标 加强特种设备安全管理工作,本单位无重伤以上特种设备安全生产伤 亡事故，无同等责任以上特种设备安全责任事故。二、工作目标任务1、强化领导班子全员安全生产责任制，法人代表亲自抓、负总责， 严格落实安全生产“一票否决制。2、认真组织开展事故隐患自查活动,突出抓好重点设备和场所的安全 检查;建立健全重大隐患和重点监控制度 ,事故隐患按期整改率和重点设 备监控率 100。3、落实安全生产主体责任，完善安全生产责任制，建立健全各项规 章制度。全面推进特种设备安全管理标准化建设，提高安全生产管理水平。4、深入开展安全生产宣传教育活动。认真组织宣传教育活动,不断提 高全单位的安全生产意识和安全防范能力.5、加强安全生产保
