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1、附件21.科技成果基本情况科技成果基本情况委托信息单位名称组织机构代码单位地址项目负责人联系人联系电话成果名称成果形式基础研究成果（专著、论文、学术报告、学术方案等）应用研究成果（专利、产品、样品、样机、部件、技术方案、应用方案、功能结论、标准等）技术开发和产业化成果（技术方案、部件、样机、产品、专利、标准等）软科学研究成果（软科学研究报告、著作等）评价目的成果转化口应用推广口技术改进口成果管理口科研管理企业融资其他成果来源国家计划口部委计划口省级计划口其他计划口部委基金省级基金其他基金国际合作横向委托自选其他所属高新技术领域（最多可选4 个）电子信息先进制造航空航天现代交通生物医药与医 疗器
2、械新材料新能源与节能环境保护地球、空间与海 洋口核应用技术现代农业其他应用类型（仅限软科学填写）形成决策参考建议口提出标准或方法口局部试点示范建议较大范围推广应用成果主要应用行业（最多可选4个农林牧渔业采矿业制造业电力、热力、燃气及水生产和 供应业口建筑业口批发和零售业交通运输、仓储和邮政业 住宿和餐饮业信息传输、软件和信息技术服务业金融业 房地产业租赁和商务服务业科学研究和技术服务业水 利、环境和公共设施管理业 口居民服务、修理和其他服务业 教育卫生和社会工作文化、体育和娱乐业公共管理、 社会保障和社会组织其他应用状态产业化应用口准备推广应用口小批量或小范围应用 口试用 未应用（原因：A-纯
3、基础理论研究范畴B-无接产单位C-缺 乏资金D-技术不配套E-工业性实验前成果F-其他）其他成果知识产权状况成果已产生经济效益（万元）产值利润税收2.简要技术说明及主要技术性能指标科技成果简要技术说明及主要技术性能指标（简要说明科技成果的任务来源、应用领域、技术原理、性能指标、与国内外同类技术比较、成 果的创新性、先进性、实用性，知识产权保护情况及取得的经济、社会和生态效益，推广应用的 范围、条件和前景以及存在的风险等内容。）3.转化应用前景与措施主要技术文件目录及来源（包括申请成果评价必须提交的主要文件和技术资料，包括但不限于技术研究报告、专利、专著、 论文、标准、软件著作权、获奖证书、转让合同、测试分析报告、查新报告、应用证明、行业审批文件、 涉及环境污染和劳动安全的检测报告或证明，以及其他必要相关证明材料目录）5.综合评价结论综合评价结论（从科学价值、技术价值、经济价值、社会价值、文化价值维度、成果应用价值与效果、取得的 济社会和生态效益、推广前景、研发团队及存在风险等方面进行阐述。评价专家组组长签字:评价专家签字：年 月 日6.成果评价专家名单序号姓名出生年月工作单位现从事专业职称职务签字备注序号完成单位名称邮政编码详细通信地址联系人联系电话9.成果完成人员名单序号姓名性别出生 年月文化程度职称职务现从事专业工作单位对成果创造性贝献
