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1、浙江省执业医师注册健康体检表最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）浙江省执业医师注册健康体检表（2021版）体检医院名称（盖章）： 体检日期： 年 月 日姓 名性别出生年月半年内免冠二寸照片医院骑缝章医师资格户籍所在地拟聘机构既往病史家 族 史耳鼻喉科眼视力左矫正视力左其他眼疾医师签字：右右耳听力左耳疾右鼻及鼻窦疾病咽喉其他外科甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其他内科血 压医师签字：神经精神系统呼 吸 系 统循 环 系 统消 化 系 统其 他实验室检查检验者签字：胸部影像检查医师签字：其 他 检 查 检查者签字：主检医师意见请在以下项目方框内打“”表示体检结果：1、
2、 合格 2、不合格 （1、甲、乙类传染病传染期 2、精神病发病期 3、身体残疾或者功能障碍 4、其他需说明的情况 ）第3、4请具体说明： 主检签字： 注：1、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、艾滋病病毒抗体为必检项目。 2、体检表交注册机关。执业药师注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日姓 名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份证号工作单位出 生 地民族婚否即往病史家族史加盖体检医院公章身高厘米体重千克眼裸眼视力左右医师意见：签名：年 月 日矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：年 月 日耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：年 月 日牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次
3、/分血压/ mmHg医师意见：签名：年 月 日发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身 高厘米体重千克医师意见：签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸 片医师签名：心 电 图医师签名：肝 功 能检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖
4、尿病9、其他：二、如选择上述结果之一者，请具体说明：体检医院盖章医师签名：体检日期：年月日填报日期：年月日执业机构意见（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）执业机构盖章负责人签名： 填报日期：年月日注：1、体检医院应为二级及以上医院。2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。5、此表用A4纸双面印制。医师执业注册健康体检表体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性 别出生日期小二寸免冠近照体检单位骑缝章工作单位出 生 地民 族既往
5、病史家 族 史外 科甲状腺脊柱医师签字：淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器其 它内科血 压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹 部 器 官肝脾其 它胸部X线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽喉其它主检结果（以下部分请在符合的项目上用“”表示）结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示） 1心血管病 6结核病 2脑血管病 7糖尿病 3慢性呼吸系统病 8神经或精神疾病 4慢性消化系统病 9其它慢性病（具体）： 5慢性肾炎体检医院盖章主检医师签
6、字：填写日期：年月日注册机关意见注册机关盖章填报日期：年月日注：1表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2体检后此表交注册机关。 3X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。附件2：吉林省护士执业注册健康体检表姓 名性 别出生年月半年内免冠1寸照片身份证号码联系 工作单位（毕业院校）请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打）精神病 有无 癫痫病 有无癔症 有无 严重的神经官能症 有无吸食、注射毒品史 有无严重的心脏病、心肌病 有无慢性肾炎 有无尿毒症 有无传染性疾病 有无 影响肢体活动的神经系统疾病 有无内科血压/ mmHg心脏医师意见签字呼吸系统腹部器官神经系统其他外科身高cm体重Kg医师意见签字皮肤颈部脊柱四肢关节肛门生殖器其他眼科裸眼视力右矫正视力右色觉功能医师意见签字左左眼底其他耳鼻喉科听力左耳 米 右耳 米医师意见签字唇腭嗅觉耳鼻咽喉其他心电图检查医师签名：胸部X线检查医师签名：腹部超声检查医师签名：化验单粘贴处（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）体检医院公章主检医师签字： 年 月 日
