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1、慢性肝病的营养支持疗法肝脏是人体最重要的代谢器官。蛋白质、脂肪和碳水化 合物的代谢，维生素的储存和激活等广泛而复杂的生化过程 都在肝脏进行。肝脏疾病时，可出现复杂的营养代谢改变和 不同程度的蛋白质-能量营养不良。而营养不良一直被认为是 影响慢性肝病患者结局和治疗效果的重要因素。一、营养不良与营养支持 营养不良：指因能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过量， 对机体功能乃至临床结局造成不良影响的现象。包括营养不 足和营养过剩两个部分。其中营养不足部分包括：蛋白质-能 量营养不良和疾病相关营养不良。其原因有摄入不足、吸收 障碍、疾病应激消耗以及慢性疾病导致的营养素代谢障碍。 常用的有两个测量方法： (1
2、)来源于体质量指数 (BMI)： BMI40的患者建议能量摄入为20 25kcal/kg。(2) 蛋白质及氨基酸：对于严重营养不良的失代偿期肝硬 化患者，每天蛋白质摄入量应为15g / kg。对于酒精性肝硬 化患者，蛋白质摄入量可增加到151.8g / kg。肝性脑病I 和口级患者每日蛋白质摄入量为0.5g / kg。在肝性脑病控制 后，蛋白质的摄入量可适当增加，每2汨增加10g ;皿级 和IV级肝性脑病患者每日蛋白质摄入量为0.51.2g / kg。 用于肝性脑病的纠正时，可静脉滴注支链氨基酸制剂。关于 氮源的摄入，对于反复出现肝性脑病或持续肝性脑病的患者， 建议摄入富含植物蛋白质和乳清蛋白
3、质的氮源，尽量避免动 物蛋白质的摄入。失代偿期肝硬化患者长期口服补充“肝病 配方”的氨基酸制剂，有助于改善患者营养状态。(3) 脂肪：中/长链脂肪乳剂是肝功能不全患者比较理想 的能源物质。对于肝硬化患者，每天脂肪乳剂供给量应在 10g / kg左右；失代偿期肝硬化患者，不宜超过1.0g / kg , 输注速度为每小时011g / kg。如发生胰岛素抵抗，给予葡 萄糖的同时，每日应予脂肪081.2g / kg满足能量需求。(4) 维生素及微量元素：维生素、微量元素缺乏是肝病患 者的共同特点。对于需要营养支持的肝脏疾病患者，需补充 维生素及微量元素。对于不能经口摄入维生素和矿物元素的 患者，可通过
4、静脉途径补充水溶性及脂溶性维生素和微量元 素注射液制剂。锌和硒的补充能够改善肝硬化患者氨基酸的 代谢，从而使肝性脑病得到改善。3慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭患者能量:肝衰竭患者能量摄入为3540kcal / kg。急性 期能量适量减少。建议高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮 食，预防和治疗低血糖对于肝衰竭患者十分重要，建议每日 葡萄糖的供给量为23g/kg,同时监测血糖情况。（2）蛋白质及氨基酸:建议适量蛋白质饮食。合并肝性脑 病者参考失代偿期肝硬化肝性脑病部分。肝衰竭患者多有肠 道消化和吸收功能障碍，可考虑使用预消化的蛋白质，如短 肽型肠内营养制剂。（3）脂肪:中/长链脂肪乳剂是肝功能
5、不全患者比较理 想的能源物质。每天脂肪乳剂供给量不宜超过10g /kg,输 注速度为每小时011g / kg。（4）维生素及微量元素:参考失代偿期肝硬化部分。 五慢性肝病营养支持的方式与时机1. 营养支持方式的选择:遵循营养不良五阶梯治疗原则。（1）第一阶梯:饮食+营养教育饮食+营养教育是所有营养不良患者（不能经口摄食的 患者除外）首选的治疗方法，是一项经济、实用而且有效的 措施，是所有营养不良治疗的基础。轻度营养不良患者使用 第一阶梯治疗即可能完全治愈。判断营养不良类型通过膳食调查、实验室检查、人体成 分分析等手段明确营养不良的类型，如能量缺乏型、蛋白质 缺乏型、蛋白质-能量混合缺乏型，从而
6、使营养治疗更加有针 对性。分析营养不良的原因，了解患者的家庭、社会、文化、 宗教信仰、经济状况，了解疾病的病理生理、治疗情况及其 对饮食和营养的影响，从而分析患者营养不良的原因，提供 个体化饮食指导，在详细了解患者营养不良严重程度、类别 及原因的基础上，提出针对性的、个体化的营养宣教、饮食 指导及饮食调整建议，如调整饮食结构，增加饮食频次，优 化食物加工制作，改善就餐环境等。慢性肝病的膳食原则：高热量、高碳水化合物低脂高蛋 白的饮食，食物多样化。肝病清淡饮食是指膳食平衡、营养 合理。少油：烹调油2530g/天。少糖：添加糖50g/天。 少盐：68g/天。餐次：少量多餐，每日46餐，白天空腹 不
7、超过36h。夜间加餐有助于避免低血糖。烹调方式：以 煮、蒸、汆为主，少用油煎、油炸的方式。补充益生菌：食 用含益生菌的酸奶。适量补充微量元素、维生素。（2 ）第二阶梯：饮食+ONSONS为oral nutritional supplements”，并定义为： 除了正常食物以外，补充性经口摄入特殊医学用途（配方） 食品。每天通过ONS提供的能量大于400600kcal。失代偿 期肝硬化患者可选择肝病配方（支链氨基酸型）”的全营 养制剂，肝衰竭患者可选择短肽型全营养制剂。ONS能增加 营养不良或营养风险的患者的体重，减少瘦组织群和脂肪含 量的丢失，改善机体的营养状态及肝性脑病。(3 )第三阶梯：T
8、ENTEN特指在完全没有进食条件下，所有的营养素完全由 肠内营养制剂提供。在饮食+ONS不能满足目标需要量或者 一些完全不能饮食的条件下 ,如慢性肝病合并急性胰腺炎或 合并肝性脑病昏迷时，TEN是理想选择。肠内营养置管方式 可选择鼻肠管或鼻胃管。(4)第四阶梯：PEN + PPN在TEN不能满足目标需要量的条件下，应该选择 PEN + PPN，或者说在肠内营养的基础上补充性增加肠外营 养。慢性肝病合并食道静脉曲张破裂出血恢复期时可选择 PEN + PPN。PEN与PPN两者提供的能量比例没有一个固定 值，主要取决于肠内营养的耐受情况，肠内营养耐受越好， 需要PPN提供的能量就越少，反之则越多。
9、(5 )第五阶梯：TPN在肠道完全不能使用的情况下，TPN是维持患者生存的 唯一营养来源。肠外营养推荐以全合一(all-in-one , AIO) 的方式输注，输注途径有外周静脉、经外周静脉穿刺置入中 心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC) 及中心静脉导管(central venous catheter，CVC)。CVC 穿刺途径首选锁骨下静脉、次选颈内静脉或颈外静脉。慢性 肝病合并食道静脉曲张破裂出血时，可选择TPN。一般情况下，我们应该遵循阶梯治疗原则，由下往上依 次进行；但是阶梯与阶梯之间并非不可逾越，患者可能逾越 上一阶梯直接进入上上阶梯，而且不同阶梯常常同时使用， 如饮食+营养教育+ONS+PPN。在临床营养工作实践中，我 们应该根据患者的具体情况，进行个体化的营养治疗。2. 营养支持热量摄入时机：热量摄入时机对于底物变化 的影响非常重要。对于肝硬化患者，应该避免过度利用糖异 生来保持内脏血糖输出。患者应尽量避免长时间空腹，白天 禁食时间不应超过36h，所以应该鼓励采取少食多餐的方 法，一天均匀分配小餐，每日46餐，夜间加餐。夜间加餐 可以有效减低脂肪和蛋白质的氧化，改善葡萄糖耐受不良现 象，使患者氮平衡和能量代谢状态得到一定程度的改善，能 够提高患者生存质量，降低肝性脑病的发生率，增加生存时 间。
