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1、上消化道出血抢救预案一、定义：上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道任何部位的出血，包括：食管、胃、十二指肠、胰、胆道、胃空肠吻合术后的上段空肠等部位病变引起的出血。二、病因：消化性溃疡首位，食管静脉曲张破裂为第二位，急性胃粘膜病变居第三位。三、临床表现： （一）呕血与黑便一般幽门以上出血表现为呕血，幽门以下出血表现为黑便。但出血量多，血液返流入胃内也可引起呕血，而幽门以上出血量少，形成大便黑色柏油样。上消化道出血大便为黑粪呈柏油样，但出血量多时肠蠕动过快，呈暗红色甚至鲜红色。一般先有先驱症状：头晕、心悸、面色苍白、肢端发冷等。 （二）失血性急性周围循环衰竭短期内出血大于1000ml以上发生失血
2、性休克。 （三）氮质血症此称为肠性氮质血症，一般可超过14mmol/l，出血停止三天可降至正常。氮质血症持续升高，提示继续出血。 （四）发热一般可超过38.5。 （五）某些特殊临床表现1.神经系统表现如大出血后脑组织缺氧，出现意识障碍等。2.循环系统表现：大出血致有效血容量减少，血压下降，心率增快，冠状动脉缺血痉挛致心绞痛、心梗等。四、诊断： （一）上消化道大出血诊断标准 大呕血或黑粪，数小时内失血量估计大于 1500ml 或超出循环血量的20。 收缩压下降至80mmHg以下。 脉搏120次/分以上。 血红蛋白下降至70g/l，或红细胞压积28，但需注意除外血液浓缩或输液后血液稀释。 出现神志
3、恍惚、烦燥、出汗、四肢厥冷、尿少等脏器灌注不足。 （二）失血量的判断 出血方式 一般24小时出血量达5ml以上粪便隐血试验阳性提示，出血量50-60ml以上出现黑粪，粪呈咖啡色时，失血量达100ml左右；胃内积血达300ml可引起呕血。 血压、脉搏观察 （）成人失血量500ml，血压、脉搏正常。 （）失血量 500-1000ml，收缩压90mmHg)，脉搏在 100次/分，Hb70-100g/l，病人常有头晕、口渴、烦燥、少尿等早期休克表现。 （）失血量1500ml，收缩压80mmHg)，脉搏100次/分，血白蛋白 70g/l，病人神志恍惚、出冷汗、少尿等休克表现。（若收缩压下降10mmHg，
4、脉搏增加20次，估计失血量1000ml） （）失血量2000ml，收缩压60mmHg，脉搏120次/分，患者出现昏迷、严重休克状态。 实验室指标 （） RBC、Hb、红细胞压积与失血量呈正比。小量出血（500ml） 上述指标无变化。中量出血（800-1500ml）RBC 2.8-4.0X1012/l，Hb 70 -100g/l，HCT 40-50。大量出血（1500ml） RBC2.8X1012/l， Hb70-80g/l， HCT40。此在无脾亢时指标，应动态观察。 （）网织红细胞计数 出血后24小时升高可达5-15，出血停止后一周渐正常。 （）BUN BUN14.3mmol/l，则提示出血
5、较大。（三）继续失血判断 1.补液扩容后，血压不升或继续降低，心率不降或者继续升高 2.血常规RBC、HGB、HCT持续降低（除外血液稀释）。 3.肾功BUN继续升高。 4.呕血、黑便频繁或者转为鲜红色。五、特殊技术诊断 紧急内镜（胃镜检查），上消化道钡餐。 内镜的临床价值 1.病因诊断准确率高。 2.确诊出血部位、病变性质及出血情况。 3.在同时存在多个病灶能明确那一个病灶出血（如溃疡合并食道静脉曲张）。 4.可初步明确病变良性恶性，可直接在病灶取材。 5.可直视下止血。 一般主张在上消化道出血后 24-48小时内进行。 线钡餐检查最好在出血后停止和病情稳定后数天进行。五、处理： （一）通知
6、上级医师或院总值班医师。 （二）下病危通知，暂禁食，记录出入量，行心电监护。 （三）立即查血常规、肝肾功、电解质、血糖、血氨、凝血全套，并急查血型及合血，以备输血。 （四）判断出血原因、部位、出血量大小，必要时配血。 （五）原因不明之急性出血，可及时联系急诊胃镜检查。 （六）若有出血性休克应按休克抢救原则抢救，卧位休息，保持安静，平卧抬高下肢，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，避免窒息，酌情用镇静剂（安定5mg im），肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。 （七）严密观察：（）呕血及黑粪情况；（）神态变化；（）脉搏、血压、呼吸、SaO2；（）肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽；（）周围静脉特别是颈静脉充盈情况
7、；（）每小时尿量；（）定期查血常规与肾功尿素氮；（）必要时测定，行心电监护。 （八）液体 1.输血 7/dl , HCT30。输新鲜全血或红悬PT延长 输新鲜血浆门静脉高压者不能过量。 2.输液 血压脉搏正常者输给生理量，每日1500ml左右，若无休克者，经静脉补给热量按葡萄糖180-200/日，补给生理量电解质，钠g/日，钾34g/日。 3.酌情选用以下止血药： （）氨甲环酸1.0 ivgtt （）止血三联：止血敏2.0止血芳酸0.5 VC2.0 IVGTT （）受体阻滞剂 甲氰咪胍 0. /日 （）质子泵抑制剂 洛赛克 /日 （）垂体后叶素 降低门静脉压，适用于胃底食道静脉曲张破裂出血。138 10-15滴/分 于12H滴完，疗程3-5天。高血压、缺血性心脏病、孕妇禁用。胸腹痛时硝酸甘油对抗。 （）生长抑素 收缩内脏血管，减小门脉压，抑制胃泌素及胃酸。 先静注0.25m，2.75mg38 10-15滴/分 12H滴完 （）巴曲亭 im或入壶 /日。 （）盐水20去甲肾上腺素胃内灌注，q2h （）冰盐水20+凝血酶2000u 口服 q2h 4.内镜直视下止血： 5.双气囊三腔管压迫止血： 食管胃底静脉曲张破裂出血者经以上处理不能止血时应及时应用。 6.预防感染 7. 控制性升压，收缩压控制在90mmhg左右。预防感染。
