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1、直肠高分化神经内分泌肿瘤类癌综合征什么是类癌和类癌综合征？类癌是一种罕见的、生长缓慢的、能产生小分子多肽 类或肽类激素的肿瘤，即APUD细胞瘤，除能分泌有强烈 生理活性的血清素（即5-羟色胺）、胰舒血管素（Kallikrein） 和组织胺外，有的还可分泌其他胺和肽类物质，如缓激肽、 儿茶酚胺、胃泌素、胃动素、胰岛素、胰升血糖素、生长 激素、抗利尿激素、促性腺激素、ACTH、皮质类固醇、 甲状旁腺素、降钙素及前列腺素等。原发肿瘤起源于粘膜 腺体腺管的Kultschitzky细胞。常发生在阑尾，多因急、 慢性阑尾炎手术而偶然发现，其次为直肠，多表现为便血, 可经直肠指诊检出；再次为回肠末段；也可位
2、于胃肠道其 他部位或胃肠外器官，如支气管、胆囊、胰腺、甲状腺以 及卵巢或睾丸。类癌具有恶变倾向，但根据细胞形态难于判断类癌的 良、恶性质，其性质的判定主要应取决于肿瘤的大小、部 位、浸润组织的深浅以及有否转移。消化道类癌分泌的生物活性物质经门静脉血流入肝脏，由肝细胞灭活后再经肺细胞灭活。只有当肝内类癌转移分泌大量活性物质，直接释入肝静脉分布到全身时，才出现类癌综合征。而胚胎期前肠器官类癌的分泌物，由于可直接释放入血循环，这些类癌在其转移前即可产生此综合征。产生类癌综合征的主要物质是血清素和缓激肽，组织 胺也参与一部分作用。血清素对周围血管和肺血管均有直 接收缩作用；对支气管也有强力收缩作用；对
3、节前迷走神 经和神经节细胞有刺激作用，可使胃肠道动力增加，分泌 增加。循环血清素浓度增高还可引起心内膜纤维化。类癌综合征表现为皮肤潮红、腹泻、腹痛、哮喘和心 瓣膜病变等征象。类癌发病率男略多于女，男女之比为5 : 3,类癌可发 生于1681岁的年龄组中，阑尾类癌患者较年轻，直肠 类癌病例年龄较大，多发生在40岁以上。类癌综合征有哪些表现？在类癌综合征时，由于血中血清素（即5-羟色胺）增加，引起肠蠕动亢进而腹泻，有时引起哮喘样发作。腹泻往往 是首发的症状，约发生于3/4病例，多见于餐后或清晨， 早期大多为间歇性，严重时每日可达2030次，导致营 养不良以及水、电解质平衡失调，可伴有痉挛性腹痛。本
4、 病患者并发胃、十二指肠溃疡的频率远较正常人高，因此 可有消化性溃疡症状。第二个症状是皮肤阵红发作，伴皮肤痒感与灼热感，阵红在数秒钟之内呈铜红色乃至紫红色。胃类癌患者常因进食乳酪、咸肉、火腿、饮酒及情绪激动而发作。皮肤阵红也可无任何诱因而昼夜多次发作，类癌综合征几无例外有阵红发作。静脉注入微量肾上腺素或去甲肾上腺素可引起阵红发作。较晚期者可出现皮肤毛细血管扩张、色素沉着、手指发绀与右心纤维性心内膜炎、肝肿大、间歇性木僵、精神错乱、幻觉等。值得注意的是，妊娠妇女患此病者多早产、死胎，或 产下死婴或伴多种先天畸形的胎儿，可能由于血清素毒性 作用于胎盘及胎儿所致。类癌综合征怎样诊断，其预后如何？类癌
5、的诊断较困难，因缺乏特殊征象，且又罕见，在 临床上常被误诊为阑尾炎、局限性肠炎、肠癌或肉瘤、胃 息肉等病。当出现类癌综合征时，诊断则较容易。根据皮 肤潮红、腹泻、腹痛、哮喘、右心瓣膜病变和肝肿大等表 现，常提示本征存在。血中血清素含量增加（正常值为0.1 0.3“g/m和尿中5-羟吲哚乙酸（正常值24小时尿中排量不 超过9mg）排出增多，有助于明确诊断。为了避免发生假 阴性或假阳性结果，作尿5-羟吲哚乙酸试验前48小时， 不可服用某些药物（如噻嗪类和杏仁酸衍生物、利血平等）， 或进食含有多量色氨酸的食物（如梨、香蕉、菠萝、番茄、 茄子、核桃等）。为作出肿瘤的定位诊断和判断有无转移，尚需根据病
6、情选做X线胃肠钡餐、钡灌肠检查、直肠镜或乙状结肠镜 检查、胃肠和支气管纤维内镜检查、选择性腹腔动脉造影、 胸片、肝放射性核素扫描或电子计算机X线体层扫描，甚 至核磁共振显像和妇科检查等。直肠指诊有助于直肠类癌 的诊断，但因类癌大都很小，仅约1/3可被触及。本征常以皮肤阵发性潮红为特征，需与系统性组织嗜 碱细胞增多症（系统性肥大细胞增多症）作鉴别，后者皮肤 潮红常历时2030分钟或更长，常伴瘙痒和色素沉着、 荨麻疹，骨髓涂片检查可查到组织嗜碱细胞异常增生。本病的预后，视原发肿瘤的部位、转移的范围和程度 以及手术治疗的效果而定。阑尾类癌常无转移，易于切除 根治，预后最佳，国外报道其5年存活率可达9
7、9%。由胃和回肠的类癌引起的类癌综合征者预后也较好，经适当治 疗后，可存活525年之久。支气管和结肠的类癌引起的 类癌综合征者预后较差，死亡多为心、肺和肝功能衰竭， 或癌瘤转移引起的并发症，如肠梗阻等。类癌综合征怎样治疗？概述100多年前，Lubarsch在两个病人的尸检中发现了回肠远 端多发肿瘤，首先描述了类癌(1)1907年Oberndorfer在 欧洲用karzinoide 词描述了同样的肿瘤，意思是比典型 性腺癌更具有潜伏性2,类癌一词第一次被应用，企图把 这类肿瘤介定于良恶性之间的肿瘤。类癌是一类介于良性 与恶性之间的一类肿瘤，即具有恶性肿瘤的侵袭性，又具 有良性肿瘤的生长缓慢特点3
8、。由于生长缓慢大部分病人 可以长期生存。1954年4, Thorsen等首先认可与类癌有 关的不同症状，在医学杂志上第一次描述类癌综合症，并 作为一独立的疾病被认可。在胚胎发育过程中起源于神经 外胚层基板和神经嵴的具有神经分泌功能的活性胺和肽类 物质，1968年Pearse将这些具有摄取胺前体并将其脱羧 而转化为活性肽功能的细胞称为APUD(am me precursortake and decartoxylation)纟田胞系统，由此发生的 肿瘤称为APUD肿瘤范围。类癌在很多的器官中被相继 报道，可发生在胃、肠、肺、气管、支气管、胰腺、胆囊、 胸腺、肾、膀胱、卵巢、睾丸、皮肤、腹膜后、食管
9、等部 位。但更多见于消化道、肺和支气管。生理类癌认为来源于神经内分泌细胞，具有上皮特征，银染反 应阳性是神经内分泌组织的特有表现。包括神经特有烯醇 化酶，突触和嗜隔铬蛋白。在电镜下观察，类癌具有相当 数量的膜限定神经内分泌颗粒，这些颗粒由多种激素和生 物胺组成。这些物质中最具特征的是5-羟色胺，有其前体 5-羟基吲哚乙酸，在芳香酸酶脱梭酶的催化下被单胺氧化 酶代谢成5-HIAA,在尿中排泄。另外发现类癌分泌5-羟色 胺、促肾上腺皮质释放激素、组胺、单胺氧化酶、血管舒 缓素、多巴胺、P物质、降压素、前列腺素、缓激肽等物 质。5-羟色胺和其余作用于血管的物质释放入血液进入血 液循环系统，导致类癌综
10、合症，最具有特征性的是阵发性 面布潮红、喘鸣、腹泻最终致右心室心脏病。5-羟在肝脏 被单胺氧化酶代谢为5-羟基吲哚乙酸(HIAA)，在尿中排 泄。在肺中破坏。病理和分类典型的类癌多呈小而坚硬的结节，逐渐增大呈结节状或息肉状。类癌的组织学类型分为4型：（1）腺样型：癌细胞排列成腺管样，菊团状或带状。（2 ）条索型：癌细胞排列成实性条索，（3）实心团块型；癌细胞排列成实心团块状。（4）混合型：以上3型组织混合存在。Williams根据类癌假定起源组织小肠胚胎分化传统分类5。分为（1）前肠类癌，占15-255。嗜银染色，5-HT含量低产生多种其他生命活性物质如5-HT,促肾上腺皮质激素，缓和胃泌素，
11、偶有类癌综合征表现，可有骨转移。发生在如胃、胰腺、近端十二指肠。（2）中肠类癌起源最常见，呈嗜银染色和嗜铬染色。其中阑尾占30-50%,小肠占15-35%立刻，当有肝转移时常合并类癌综合征，尽管小肠类癌较阑尾类癌少见。但更易转移至肝脏和并发全身系统症状。还可见于远端十二指肠和右半结肠。（3 ）后肠类癌，较为少见。可发生在远端结肠和直肠。这些部位病灶不分泌5-HT但可分泌少量生长抑素和YY肽1。右半结肠及直肠。上段小肠类癌常来源于肺、支气管或胃。这些亚型因其生化和临床特征而相应不同。许多调查者采用的分类系统不仅考虑其来源组织但也依据类癌生化特征。在此分类方法中，所谓的典型类癌被分类为高分化内分泌
12、肿瘤，具有小细胞性质，规则、圆核和五种广泛认可的生长方式：胰岛性、小梁性、腺体性、未分化性和混合性6。在过去高度非典型核肿瘤，有丝分裂活跃和肿瘤坏死区被广泛认为是非典型或间变型类癌，最近又被归入高分化或低分化神经类癌。根据细胞对银染反应的差异，将类癌分为亲银性和非亲银性。凡起源于前肠和中肠的类癌属于亲银性，起源于后肠者属发病率类癌比较少见，约占全部恶性肿瘤的0.050.2%。据统计，美国类癌发病率100000人中发病12例7。因为许多类癌具潜伏性，其真正的发病率可能更高。如Rilliga n8等报道以前认为胃类癌占全部类癌的2%,占胃肿瘤的1%,最近发现，胃类癌占所有胃类癌的10%-30%。上
13、海市纺织局普查资料显示，男性直肠类癌的检出率为29.53/10万，女性为21.99/10万。一项瑞士研究报道9,根据某一地区病人尸检和手术标本计算类癌的发病率为100000中8.4人发病。根据End Results研究小组和第三国家癌症调查小组对2837例病人分析，发现阑尾是类癌最常见的发病部位，其次为直肠、回肠、肺、支气管和胃。Surveillanee监督流行病学和国家癌症学会End Results项目在1973年和1991年对5468例病人分析表明发现，肝脏和胃类癌发病比例增高，而阑尾部位发病减少10。此变化可能由于切除率的变化和类癌的报告有关，例如，良性表现的类癌直到1986年才被SEE
14、R数据库纳入类癌的范畴。临床表现类癌病人的临床表现依据其肿瘤的大小和发生部位而不同。1。肺类癌，肺类癌占原发肺肿瘤总数的2%。认为来源于支气管黏膜的神经内分泌Kulchitskys细胞。肺类癌根据肺脏的神经内分泌图谱被分类，其中小细胞肺癌恶性程度最高。典型肺类癌（如高分化的肺神经内分泌肿瘤）病人通常在50岁左右出现症状，大部分发生在肺门，表现为久治不愈的肺炎、咳嗽、咳血、和胸痛，有时还表现为神经内分泌症状。肺类癌异位分泌的促皮质激素引起的库兴式综合征占全部库兴式综合征的1%,由于生长激素释放激素导致的肢端肥大症已有报道，类癌综合征的发生率不到5%。是由类癌细胞分泌过多的血清素（serotonm
15、,5羟色胺）而引起的一系列临床症状，包括潮红、腹泻、紫绀、哮喘、指间关节疼痛、低血压、精神失常及心内膜纤维病变致右心衰竭等。发生率在3.718%。除与血清素有关外，与缓激肽、多巴胺、组胺、血管活性肠多肽（VIP）、P物质、神经紧张素、生长抑素、前列腺素等有关。临床主要表现为血管运动的不稳定性。头面部阵发性充血潮红，伴有心动过数和血压增高。也可引起呼吸困难、哮喘。有的可致顽固性腹泻。有的引起心脏改变，表现为瓣膜病和心脏功能不全。文献中各部位类癌的发生率和伴有的类癌综合征如表1。5-羟-色胺经代谢后转变为5-羟吲哚乙酸（5HIAA）而随尿排出，因此可以通过尿的定性实验而证实。肿瘤部位转移发生率伴有类癌综合征的频度食管1 胃2 22 9.5十二指肠2.6 20 3.4胰腺120 20胆囊1 33胆管1 -壶腹1 14 喉1 50支气管11.5 20 13胸腺2 25 空肠1.3 35 9回肠2335 9美克氏1 18 13阑尾38 21大肠2 60 5肝1 卵巢1 6 50睾丸1 50子宫颈1 24 3直肠123 高分化肺神经内分泌肿瘤潜在发病，拒报道转移率不到15%。转移常见于纵隔淋巴结、肺、骨和皮肤。淋巴结转移和综合征的出现在诊断时是预后
