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1、宫 颈 组 织 病 理 学宫颈癌前病变与宫颈癌病理重庆市肿瘤医院 病理科 叶学正一、子宫颈颈组织学学介绍（一）鳞状状上皮宫颈突入阴阴道部分分为固有有鳞状上上皮。基底层 副副基底层层 中中层 表层 基底底细胞增增生：细细胞层数数增加，核核增大无无明显深深染及多多形性,其意义义尚不明明确。 鳞状状细胞增增生：因因机械刺刺激、激激素缺乏乏引起,表现为为细胞层层数增加加及角化化过度, 无异型型。（二）宫颈颈腺上皮皮 为内内宫颈，偶偶可为外外宫颈的的高柱状状分泌粘粘液上皮皮及少数数纤毛上上皮, 并形成成隐窝伸伸入宫颈颈间质中中,一般深深度3 mm, 偶达达1cmm , 称为“腺体”, 实为为盲管。 柱状
2、状细胞 储备备细胞 储备细细胞增生生 鳞状状细胞 （三）移移行区 指指柱状上上皮与鳞鳞状上皮皮交界区区，是CCIN和和鳞癌好好发区；阴道镜镜下柱状状上皮薄薄，毛细细血管清清楚呈深深红色, 而鳞鳞状上皮皮区厚, 呈浅浅红色。 移移行区随随生理及及病理情情况而变变化， 青春期期前位于于宫颈外外口附近近, 而绝经经期后, 移移行区向向上退缩缩达颈管管内。（四）鳞状状化生 储储备细胞胞增生 不完全全不成熟熟鳞状化化生 成熟鳞鳞状化生生 鳞鳞化发生生于原表表面柱状状上皮区区，也发发生于隐隐窝（腺腺体）区区。 不不成熟鳞鳞化与CCIN鉴鉴别: 细胞形形态一致致,异型轻轻, 核分分裂少见见。不成成熟鳞化化可
3、出现现非典型型性，伴伴发CIIN, 而且是是CINN发生区区。 鳞鳞化是一一个不可可逆过程程, 既是一一生理过过程，又又与炎症症及内环环境改变变有关。（五）子宫宫颈间质质 浅浅层有粘粘膜相关关淋巴组组织，巨巨噬细胞胞及Laangeerhaans细细胞；上上皮下间间质富于于毛细血血管网，有有淋巴管管，间质质主要由由平滑肌肌，纤维维组织构构成。二、HPVV感染病病理组织织学及与与CINN及宫颈颈癌HPV感染染通过性性传播，易易累及化化生鳞状状上皮，并并复制，繁繁殖，释释放病毒毒，高危危HPVV与CINN及宫颈颈癌, 尤其是是鳞状细细胞癌的的相关性性已在全球球得到公公认。（一） 三种实验方方法对HH
4、PV检检出率的的比较satto等DNA杂交交中空细胞识识别免疫组化染染色宫颈湿疣1008080CIN-111008961CIN-22865729CIN-33(重度度非典型型增生)1003317CIN-33(原位位癌)100200目前认为杂杂交捕获获HPVV试验能能够检出出近200种HPVV基因型型，是检检测HPPV的最最好方法法，原位位杂交可可用于组组织切片片，优点点是可定定位。（二）HPPV感染染的组织织学 11.挖空空细胞形形成（kkoillocyytossis）及及挖空细细胞非典典型性（koilocytoticatypia） 表层或或中层鳞鳞状细胞胞有轮廓清清楚的核核周空泡泡形成，核大、
5、核膜起起皱、呈葡萄萄干样、核深染染、染色质质缠结成成窜，可可见双核核、多核核细胞及及巨核细细胞，与与高危HHPV感感染有关关。不要要将糖原原积聚的的透亮胞胞浆鳞状状上皮及及绝经后后出现的的核周空空晕鳞状状上皮误误认为挖挖空细胞胞。 22.有少少部分HHPV感感染细胞胞唯一异异常表现现为核的的增大。 33.糖原原缺乏区区鳞状上上皮胞浆浆噬酸性性，棘层层肥厚，角角化不全全或角化化过度。4.乳头状状瘤样病病变，见见于尖锐锐湿疣。（三）HPPV感染染与CIIN及宫宫颈癌病病理诊断断 11.挖空空细胞在在CINN-1中中常见，在在CINN-2及及CINN-3中中少见。 不要将将挖空细细胞的非非典型性性过
6、诊断断。 22.HPPV感染染并有CCIN的的特征为为:基底细细胞非典典型性，成成熟结构构紊乱, 分裂裂象多见见及可见见病理性性核分裂裂象。3.高危HHPV与与CINN及鳞癌癌的相关关性已确确认；在在原位腺腺癌、浸浸润性腺腺癌及腺腺鳞癌中中的相关关性已有有报道。三 宫颈上上皮内瘤瘤变(CCervvicaal iintrraeppithheliial neooplaasiaa,CIIN)同义词: 非典型型增生原位癌癌; 鳞状状上皮内内病变（一） 宫颈癌前病病变各命命名系统统之间的的关系（二）CIIN的一一般特征征分化（成熟熟） 核异异型性 核分分裂象（三）各级级CINN的组织织学特征征1.CIN
7、N-1: 上皮皮上23有成熟熟现象，浅浅表层细细胞异型型性不等等，但一一般为轻轻度异型型性，可可能有病病毒感染染的细胞胞学表现现（挖空空细胞）。上上皮全层层有细胞胞核异型型性，但但异型性性小，分分裂象不不多，见见于基底底13，异型型核分裂裂象罕见见。2.CINN-2: 上皮皮上12有成熟熟现象，上上层和下下层的细细胞核异异型性均均明显。分分裂象一一般局限限于上皮皮下23，可见见异型核核分裂象象。3.CINN-3: 上皮皮无成熟熟现象（如如表面角角化）或或只有表表浅13有成熟熟现象，上上皮大部部分或全全层细胞胞异型性性明显。分分裂象多多见，并并且出现现于上皮皮各层。常常见异常常核分裂裂象。（四）
8、鉴别别诊断 11.细胞胞核轻度度增大或或意义未未定的鳞鳞状上皮皮改变 22.基底底细胞增增生 33.未成成熟鳞状状上皮化化生 44.修复复（反应应性上皮皮改变） 55.萎缩缩改变6.鳞状上上皮变薄薄且有CCIN组组织学特特征,可用CIIN（无无特定级级别）（五）宫颈颈癌前病病变进展展到宫颈颈癌过程程中多种种基因及及增殖活活性指标标改变 11. ki-67及及P166INK4A可作为为CINN判断的的标志物物ki-677正常表表达于基基底细胞胞，CIIN可出出现中上上层细胞胞表达，随随CINN 宫颈癌癌, 阳性细细胞明显显增多。 P116INK4A是细胞胞周期调调控抑制制基因，其其突变及及缺失与
9、与宫颈癌癌发生发发展有关关，我们们研究其其在正常常宫颈、CIN1、CIN2、CIN3及浸润性鳞癌的表达分别为0.0、13.8、38.5、66.7及 67.1。2.多种基基因改变变及增殖殖活性指指标改变变 CIIN进展展到宫颈颈癌过程程中，除除发生了了组织学学、细胞胞学形态态的相应应改变, 免免疫组化化及分子子病理学学检测与与宫颈癌癌相关的的多种癌癌基因, 抑癌癌基因在在CIN中均有有相应改改变. 如c-mmyc、P533、P166及Surrvivvin随随CINN级别增增高而表表达增加加。我们们研究表表明, 正常宫宫颈、CCIN及及宫颈癌癌的Surrvivvin、P53、P166及MMPP-9
10、的的表达有有显著差差异，随病变变发展上上述表达达率显著著增高,呈正相相关。而而PTEEN及P211在正常常宫颈、CIN及宫颈癌的表达间有显著差异, 随病变发展表达下调（减弱），呈负相关。 细胞增增殖活性性指标kki-667及端端粒酶活活性检测测表明正正常宫颈颈、CIIN及宫宫颈癌的的表达有有显著差差异, 从CINN 宫颈颈癌kii-677阳性细细胞数及及端粒酶酶阳性率率逐渐增增高。（六）临床床与病理理联系1.CINN除可累累及表面面上皮, 还可可累及腺腺体,随CINN级别增增加累腺腺数量, 深度度增加。CIN3锥切, 发现89累腺, 平均深度1.2mm, 超过3mm占5,个别深达56mm。锥切
11、组织基底是否受累与朮后复发有关。2.既不要要过治疗疗，也不不要治疗疗不到位位LSIL可可能逆转转，持续续检测HHPV，如如高危HHPV持持续是病病变进展展的主要要因素。3.活检诊诊断CIIN3，经经锥切发发现浸润润性癌及及微小浸浸润性癌癌的机率率分别为为2.77及1.0。（七）锥切切大体标标本取材材四 早期期浸润性性鳞状细细胞癌（微微小浸润润性鳞状状细胞癌癌）1. 定义义：指显显微镜下下才能诊诊断的子子宫颈癌癌,浸润程程度尚无无精确定定义。 目前前微小浸浸润癌与与FIGGOA期最接接近, 指浸润润深度5mmm, 水水平扩展展7mmm，其其中AA1期浸浸润深度度3mmm，A2期为为35mmm。2
12、. 临床床与病理理联系 早期期浸润癌癌如浸润润深度1mmm,可用用宫颈锥锥切或单单纯子宫宫切除治治愈,浸润深深度33mm,淋巴结结转移率率1,复发率率0.99；浸浸润深度度为35mmm之间时时,淋巴结结转移率率2,复发率率4。3. 组织织学观察察 病理理组织学学观察浸浸润深度度常用测测微目尺尺 微小小浸润癌癌常伴间间质反应应：纤维维组织增增生和淋淋巴细胞胞反应。 诊断断微小浸浸润癌应应作连续续切片，并并仔细观观察有无无淋巴管管血管浸浸润，锥锥切切缘缘情况。 CDD31、CD334、D2-40免免疫组化化染色可可显示淋淋巴管和和血管，帮帮助确定定癌栓。 研究究表明，100例b期宫颈癌，无脉管受累
13、者淋巴结转移率为6; 有脉管受累者淋巴结转移率为34。4. 有下下述特点点的高级级别CIIN提示示早期浸浸润癌可可能性大大。 （1）弥弥漫性CCIN33。 （2）宫宫颈隐窝窝腺体广广泛性，膨膨胀性，深深部受累累。 （3）腺腺腔内有有坏死，有有成熟现现象。五. 浸润润性鳞状状细胞癌癌 （一）大体体表现 1.外生性性生长：呈乳头头状，息息肉状突突出于宫宫颈表面面。 2.内生性性生长：浸润深深部及周围组组织，质质硬，晚晚期呈桶桶状。（二）WHHO组织织病理学学分类 1.角化型型（keerattiniizinng）：特点是是有角化化珠，常常见细胞胞间桥，核核大深染染，分裂裂象少。 2.非角化化型（nn
14、on-kerratiinizzingg）：由由多边形形鳞状上上皮构成成，无角角珠，可可见细胞胞间桥和和单个细细胞角化化, 异型型性较大大, 核分分裂象较较多见. 3.基底细细胞样（basaloid）：由不成熟的基底细胞样鳞状上皮构成, 中心可见角化, 不形成角珠。4.疣状（vveraacouus）: 疣状状癌是一一种高分分化鳞状状细胞癌癌，异型型性小，呈呈推进性性生长, 切除除后可局局部复发发, 但不不转移, 因此此广泛切切除, 不需需清扫。 5.湿疣样样（waartyy）: 肿瘤细细胞有HHPV感感染形态态学改变变的鳞状状细胞癌癌。 6.乳头状状（paapilllarry）: 浅表肿肿瘤呈乳乳头状生生长
