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1、留置有管非计划拔管质量改进项目一、质量改进项目名称留置胃管非计划拔管质量持续改进二、背景：吞咽障碍是脑梗常见的并发症之一，流行病学调查研究发现脑梗死后并发吞咽功能障碍的发 病率高达 81%一旦出现吞咽障碍，容易导致营养不良、脱水和吸入性肺炎等严重并发症，显著影响 脑梗死患者的康复，致使住院时间延长，医疗费用、病死率明显提高。为了保证患者营养需求， 维持水、电解质平衡及药物应用，促进疾病恢复，需留置胃管给予鼻饲喂养。但此操作往往会给 病人带来不适，增加病人的精神压力和恐惧心理，同时因为患者躁动、意识不清或者不配合，经 常会发生患者自行拔管现象。留置胃管非计划拔管，不仅会增加医护人员的工作量，二次
2、插管还 会增加风险给患者增加痛苦，使患者住院天数、经济费用增加，严重者可危及生命，同时患者对 医院的信任度和满意度降低，增加医疗纠纷的风险。回顾我科2017 年留置胃管非计划拔管发生率 为 2.9%,2018 年发生率 2% 较 2017 年降低 20% 但是离国家数据平台目标值三 0.06% 还有一定差距， 故拟定 2019 年较 2018 年再降低 20%2019 年留置胃管非计划拔管发生率目标值为三 1.6%。三、改进措施（一）基线调查统计 2019 年 1 月 1 日至 I3 月 31 日神经内科留置胃管总日数，意外拔管数，拔管患者信息等 并如实填表（表 1）o表 1 第一季度神经内科
3、留置胃管非计划拔管信息汇总日期留置总数发生时间入院时间床号住院号性别年龄第几次拔管拔管原因早不 疋否约束拔管时患者状态患者神志患者是否缜静当班护士工作年限1、患者自拔2、管路滑脱3、堵塞4、感染5、材质问题6、其他1、是2、否1、卧床时2、翻身时3、过床时4、转运时5、检杳时6、其他1、清醒2、不清醒1、是2、否（二）调查结果1、2019 年第一季度留置胃管非计划拔管发生例次数 10,胃肠管的留置总日数 604, 胃肠管非计划拔管发生率 1.7%, 目标值为三 1.6%, 未达标。（见表 2 ）表2 第一季度神经内科留置胃管非计划拔管率项目2019 年1月2月3月非计划拔管发生例次数433留置
4、胃管总日数211220173留置胃管非计划拔管发生率（1.91.41.7目标值（二 1.6季度（1.72、分析留置胃管非计划拔管因素汇总（见表 3）,导致留置胃管非计划拔管因素柏拉图（见图 1）表3 第一季度留置胃管非计划拔管因素导致留置胃管非计划拔管因素数量百分比累计百分比440%40%家属330%70%护工220%90%护士110%100%医生000图表标题哉ft累计百分比0.90,80.70.6050.40.30201（三）原因分析根据第一季度留置胃管非计划拔管信息汇总及拔管因素调查，用经验回想、头脑风暴的方式, 绘制鱼骨图进行分析（图2），主要原因集中在患者、家属、护士三方面，而夜间是
5、发生非计划拔 管的高发时段。1、留置胃管后患者舒适度改变，不配合。2、患者烦躁、意识不清，无约束。3、家属同情患者，不愿使用约束器具。4、家属看护疏忽，患者趁家属不注意时自行拔管。5、护士宣教不到位，患者及家属不理解置管意义，缺乏维护导管意识。6、护士巡视不仔细，未发现拔管隐患。7、缺乏科学、严格的非计划拔管防治管理办法，监控不力。8、夜间光线暗，患者及家属处于熟睡中，变换体位时易牵拉胃管。对胃管护对患者评对患者病情人理不重视估不足不了解恐惧心理患者认识不足改变体打喷嚏、咳扩IX只口头宣教胃管刺激无警示标志未做好交接班胃管质地硬胶布脱落巡视时未重点关注了束带使用不当约束带使用不舒服躁动，意舒适
6、度改 识不清一变宣教、主观意识强，监控不到位.预见性差位不当嗽翻身后未使用约束责任心不强知识缺乏留置时间长未陪护不忍使用擅自松解经常更换 约束带约束带家属-了解重置胃管的危害性深夜疲惫看护不力定方法欠佳留置胃管非(四) 整改措施针对上述因素，制定以下整改措施：1、加强对患者病情评估及监测。(1) 责任护士要详细了解患者病史、评估患者的意识状态、管道固定情况、根据病情变 化，判断是否为拔管高危人群，是否适合进行肢体约束等。(2) 评估患者置管耐受程度，找出可能拔管的危险因素，判断是否需要肢体约束。对有拔管危险的患者做好床边交接班，使用约束带2、规范管路固定方法。采用粘滞性好3M胶布固定胃管。(2
7、 )责任护士每日进行管路胶布的更换。(3) 科室培训统一的管路固定方法。3、改进约束器具及规范约束方法。(1) 对有约束必要性的患者，及时与家属沟通，并让家属签订约束知情同 意书。(2)选择带有棉衬垫的约束带，增加约束肢体的舒适度。科室培训约束的使用方法。4、规范交接班内容。(1) 对所有置管患者都要进行床头交接。(2) 制定管路交接内容：置管时间、置管长度、固定是否稳妥、拔管风险、目前预防措 施、患者对宣教内容的理解和配合程度、约束是否妥当。5、加强宣教指导。(1)做好健康教育：为了保证健康教育的效果，应在插管前、中、后多次宣教。详细向 患者和家属讲解留置胃管的意义和脱落的危害，更换家属后及
8、时做好宣教工作，加强陪客管理。制作留置胃管告知书，发放给患者及家属，引起患者及家属足够的重视。图3管路固定方法改进图4约束器具改进改出別留置胃管告知书3目的：保证摄入足够的营养、水分、药物，利于疾病早日康复。注意事项：1、在活动或翻身时，放在合理位置，以防牵拉脱出。2、患者如有打喷嚏、咳嗽先兆时，应先手将胃管固定，以防腹压增大，将胃管喷出。3、患者意识不清或不配合时请使用约束带，避免患者自行拔管造成痛苦。4、约束期间家属不得擅自松解约束带，以防不慎患者将胃管拔出。5、患者进食期间抬高床头30,进食后保持该卧位至少半小时。6、进食后半小时内尽量不要做翻身、拍背等动作。7、留置胃管后家属不得擅自给
9、患者经口喂食食物。8、家属不能自行给患者打鼻饲，护士会按时给患者进行鼻饲喂养。9、患者胃管脱出，不可自行处置，要及时告知医护人员。10、患者如有不适要及时告知医护人员。四、检查反馈（CHECK（一）考核科室护理人员胃管固定操作，合格分呈95 分，合格率为100%（表4）。（二）考核科室护理人员约束带使用操作，合格分呈95 分，合格率为100%（三）抽查家属对患者留置胃管注意事项的知晓情况，知晓率为 93.3%。（四）统计第二季度留置胃管非计划拔管率，第二季度留置胃管总日数725,非计划拔管 7 例，拔管率为 1.0%。（表 4）,达到目标值。表4 护理人员胃管固定操作考核合格率考核人数合格人数
10、合格率1919100%表5 护理人员约束带使用考核合格率考核人数合格人数合格率1919100%表6 第二季度家属对患者留置胃管注意事项的知晓率调查表发放人次数调查表总分实际得分知晓率242400224093.3%表7 第二季度神经内科留置胃管非计划拔管率项目2019 年4月5月6月非计划拔管发生例次数223留置胃管总日数234259232留置胃管非计划拔管发生率（0.90.81.3目标值（二 1.6季度（1.0五、总结并采取进一步措施（ACTION一）经过以上改进措施的落实，对比第一季度和第二季度留置胃管非计划拔管率由1.7幽低到1.0% （图5）:图5第一季度和第二季度留置胃管非计划拔管率对
11、比图（二）根据督查反馈，持续改进后续措施：1、有棉衬垫的约束带，虽然增加约束肢体的舒适度，但仍有患者会因低头等动作造成约束无效，造成拔管，进一步改良约束器具，使用约束手套避免拔管（图6）。图6改良后的约束手套取得2、因家属频繁更换，对于护士的宣教未能全部知晓，有家属会私自松解患者约束器 具，将留置胃管告知书悬挂在床尾醒目位置，提醒家属注意事项，配合。图7留置胃管注意事项悬挂床位留置胃管注意事项座过罐人史陆的膏款、水分，药物，刎于养瑞早日:3活动荻翻身时就在合理位里.以惭、惠青+1有打喷嚏、W#先把时，凉先手祷用管固定冢将QU*丸.将胃管中出。*.M*上,4, 3、息弁在加不清感而此售时诂佚用的
12、火带-免患者由行*造蠡嘉苦心的求由问率不得标包掉就妁就带，以肺不偿蜃者特1!管比出*一5息哀批置期同邦嬴成昊3k遗爱岳保抻该卧短至，率小时心爱后岸小时内展量点委做制才、指富导动件.7副京.皆启常鼻不用信白的息#挣口喑蕾杳相.A；瞿射鼻外百瞬时桔蠹门柠鼻不黑胃量成由系町由时蛀童野t+台如施甘人氨.10.患#如有不遭暴 立时,加藤好人。.六、效果维持（一）第三季度效果维持1、抽查家属对患者留置胃管注意事项的知晓情况，知晓率为98.9% （表8）表8第三季度家属对患者留置胃管注意事项的知晓率知晓率调查表发放人次数调查表总分实际得分262600257098.9%2、统计第三季度留置胃管非计划拔管率，第
13、二季度留置胃管总日数 640,非计划拔管 1 例，拔管率为 0.15%。（表 9）,达到目标值。表9 第三季度神经内科留置胃管非计划拔管率项目2019 年7月8月9月非计划拔管发生例次数100留置胃管总日数228196216留置胃管非计划拔管发生率（0.400目标值（三1.6季度（0.153、对比第二季度和第三季度留置胃管非计划拔管率由1.0%降低到015%（图 6）:图6第二季度和第三季度留置胃管非计划拔管率对比图1.2用一季度用二李度留贵胃管非计划拔置率3、效果评价第三季度的家属对患者留置胃管注意事项的知晓达到98.9%,能够配合正确使用约束手套，做好拔管防范工作，第三季度发生1例非计划拔管，拔管率为0.15%,达到目标值，改进措施有成效。
