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1、重性精神疾病患者个人信息补充表姓名： 编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话初次发病时间既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 最近诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 填表日
2、期年 月 日医 生 签 字填表说明1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。6.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。7.最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断
3、名称，并填写医院名称和确诊日期。8.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。9.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号随访日期 年 月 日目前症状1幻觉
4、2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差 饮食情况1良好 2一般 3较差 社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 家务劳动1良好 2一般 3较差 生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用 学习能力 1良好 2一般 3较差 社会人际交往1良好 2一般 3较差 患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无实验室检查服药依从性1规律2间断3不服药 药物不良反应1无 2有 治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 此次随访分类1稳定 2基本稳定 3不稳定 是否转诊1否 2是 原因： 机构及科室： 用药情况药物1：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 /下次随访日期 年月 日随访医生签名1
