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1、中医诊所备案信息表备案文号：编号:诊所名称诊所地址法人名称（个人举办不填写此项）法人资质证明编号（个人举办不填写此项）法定代表人（个人举办不填写此项）姓名联系电话身份证号码主要负责人姓名联系电话身份证号码医师资格证编码医师执业证编码执业类别执业范围其他医师（可另附页）姓名执业类别执业范围执业证书编码药学人员（选填，可另附页）姓名专业执业证书编码（或其他资质证书编码）护理人员（选填，可另附页）姓名专业执业证书编码医技人员（选填，可另附页）姓名专业执业证书编码（或其他资质证书编码）诊所房屋平面 布局图（可另附页）诊所设备清单（可另附页）所有制形式国有口集体口股份口 私有口其它口经营性质营利性口非营
2、利性口诊疗范围诊疗科目中医（专长）医师执业范围中医诊疗技术和方法 （中医微创类技术、中药注射剂、穴位注 射等存在不可控的医 疗安全隐患和风险的 技术除外）备案人签字（盖章）本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。备案人（盖章）签字：年 月日委托办理人签字签字：年 月日县级人民政府中医 药主管部门意见备案机关盖章：审核人签字：年月日注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中 医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。说 明信息表是拟举
3、办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。一、编号编号与中医诊所备案证上的编码一致。参照原卫生部卫 生机构（组织）分类与代码 （WS218-2002的编码规则进行编 码（22位）。其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代 码（4位）新增编码为 D21 &原有的D212代码作为审批管理的 中医（综合）诊所的代码。二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合医疗机构管理条例及其实施细则关于医疗机 构命名的要求。（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所 的，不填写此项。（四）法人资质证明编号包括事业单位法人
4、证书、 企业法人证书和工商登记执照、 社 会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表 人。个人举办诊所的，不填写此项。（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任） 的诊所负责人，并符合中医诊所备案管理暂行办法 规定要求。（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识， 并注明功能分布和面积大小 的平面布局图。（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名 称一致。（九）所有制形式1. 个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.
5、 法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形 式（国有、集体、股份、私有等）确定。（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。（十一）诊疗范围1 .诊所仅配备具有规定学历的执业医师， 诊疗范围按照1994 年原卫生部印发的医疗机构诊疗科目名录 要求备案诊疗科目。2. 诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师 ，诊疗范围 按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括 中医药技术方法和治疗病证范围。3. 诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业 范围。（十二）中医诊疗技术和方法指按照中医医
6、疗技术手册中的技术名称和中医（专长） 医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填 写。不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等 存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。（十三）备案人签字个人举办诊所的，由诊所主要负责人签字。法人机构举办诊 所的，由法人机构的法定代表人签字。（十四）委托办理人签字诊所备案非诊所主要负责人办理， 而是委托他人办理的，需 提供委托书，应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码，委托 人须亲笔签名。（十五）县级人民政府中医药主管部门意见1. 备案机关盖章：可以是中医药主管部门公章，也可以是 备案专用章。2. 审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人 员。（十六）备案文号指发放备案证的备案机关、年度、顺序号。
