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1、基岩掘进分项工程质量验收记录表单位工程名称： 部位： 工程量： 米控项目检验项目设计 值合格标准检杳点检杳记录测点部 位12345合格率1基岩爆破法掘进应采用光面爆破，爆 破 图表齐全，爆破参数选择合理齐全合理2光面爆破的施工应符合作业规程规定符合规定3临时支护必须符合作业规程的规定符合规定2宽度（中线至任一帮距离）（包括软 岩、破碎带）-30 +200左中下右中下3高度（腰线至顶、底板距离）（包括软岩、破碎带）-30 +200顶左中右底中5井巷掘进坡度 %0般项目检验项目设计 值合格标准检查昏点检杳记录测点部 位12345合格率1壁座（或支撑圈）高度0 100宽度-50 +2002设备基础长
2、度-25 +150宽度-25 +150深度0+1503水沟（含管线沟槽）中心位置-50 +100宽度-30+150深度-30+150施工 单位 检验 结论项目专业技术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师：（签字）建设单位代表：（签字）年月日基岩掘进工序质量验收记录表单位工程名称： 部位： 工程量： 米控项目检验项目设计值合格标准检杳点检杳记录测点部 位12345合格率1基岩爆破法掘进应采用光面爆破，爆 破 图表齐全，爆破参数选择合理齐全合理2光面爆破的施工应符合作业规程规定符合规定3临时支护必须符合作业规程的规定符合规定2宽度（中线至任一帮距 离）（包括软岩、破碎带）-30 +200左中下
3、右中下3高度（腰线至顶、底板距离）（包括软岩、破碎带）-30 +200顶左中右底中5井巷掘进坡度 %0般项目检验项目设计值合格标准检杳点检杳记录测点部 位12345合格率1壁座（或支撑圈）高度0 100宽度-50 +2002设备基础长度-25 +150宽度-25 +150深度0+1503水沟（含管线沟槽）中心位置-50 +100宽度-30+150深度-30+150施工单位检杳评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月 日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月 日斜井、平硐、巷道模板工程分项工程质量验收记录表单位工程名称： 部位： 工程量： 米控项目检验项目设计值合格
4、标准检杳点检杳记录测点部 位12345合格率1模板及其支架应根据工程结构形式、工程类型、 荷载大小、岩土类别、施工设备和材料供 应、允许 误差等条件进行设计2在浇筑混凝土之刖，应对模板工程进行验 收。模 板安装后和浇筑混凝土过程中，应对模板及其支架 进行观察和维护。发生异常情况时，应按施工技术 方案及时进行处理3支模石应保证混凝土厚度-30般项目检验项目设计值合格标准检杳点检杳记录主要巷道一般巷道测点部 位12345合格率1基础深度-30 +100左右2轴线位移53底模上表面标高104截面部尺寸基础10墙105垂直度 106相邻模板表面高差57表面平整度 14d施工 单位 检验 结论项目专业技
5、术负责人：（签字）年月日验收结论监理工程师：（签字）建设单位代表：（签字）年月日锚杆支护分项工程质量验收记录表单位工程名称： 部位： 工程量： 米控项目检验项目设计 值合格标准检杳点检杳记录测点部 位12345合格率1、杆体及配件的材质、品种、规格、强 度、结构必须符合设计要求。符合设计 要求2、水泥卷、树脂卷和砂浆锚固的材质、规 格、配比、性能必须符合设计要求。符合设计 要求3、锚杆安装应牢固、托板紧贴壁面、不松动。锚杆的拧紧扭矩不得小于lOON.m1001234、锚杆的抗拔力最低值不得小于设计值的90%90%123般项目检验项目设计值合格标准检杳点检杳记录测点部 位12345合格率1净宽主
6、要巷道0_ +150左中下般巷道-50+150右中下2净高主要巷道0 +150顶左中般巷道-50 +150右底中3间距1004排距1005孔深0+506角度7507外露长度1001234、锚杆的抗拔力最低值不得小于设计值的90%90%123检验项目设计值合格标准检杳点检杳记录测点部 位12345合格 率1净宽主要巷道0_ +150左中下般巷道-50 +150右中下2净高主要巷道0_ +150顶左中般巷道-50 +150右底中3间距004排距005孔深0+506角度 75 07外露长度50施工单位检杳评定结果施工班组质量验收员：（签字）年月 日监理（或建设）单位验收结论监理工程师（或建设单位代表）：（签字）年月 日注：表中的“检查点检查记录”栏应填测点检测
