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1、窗体顶端门静脉高压症-静脉曲张出血的介入治疗-TIPS及相关技术参考指南 肝硬变所致的门静脉高压症合并食管-胃底静脉曲张是常见病和多发病，是危害群体健康、致死率较高、消耗社会资源的主要疾病之一。目前，治疗食管-胃底静脉曲张的主要手段有内科治疗、介入治疗和外科治疗1,2。 介入治疗门静脉高压症及其并发症食管-胃静脉曲张的方法有经颈静脉途径肝内门-体静脉支架分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）、经TIPSS途径做胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术、经皮经肝穿刺门静脉途径做胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术、经胃-肾自发分流道逆
2、行闭塞胃底静脉曲张（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, BORTO）、脾动脉栓塞术、肝静脉-下腔静脉阻塞开通术等3-6，从治疗原理方面可分：介入性分流术（如TIPSS）、介入性断流术（如栓塞胃冠状静脉曲张）、分流+断流术、减少门静脉血流量（如腹腔-肠系膜动脉灌注加压素、脾动脉栓塞等）、开通肝静脉-门静脉阻塞等。以下介绍几种常用介入技术的适应证、禁忌证及临床应用评价。一、经颈静脉途径肝内门-肝静脉支架分流术Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt,TIPSS 经颈
3、静脉途径肝内门体分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt, TIPSS)是在经颈静脉途径肝活检、胆管造影及门脉造影基础上发展起来的介入治疗技术。美籍捷克斯洛伐克学者Josef Rosch最早提出这一技术的构思并于1969年报告了TIPSS的初步实验结果，但这一报告在当时未引起重视。1979年Gutierrez,Burgerner进行了犬门脉高压模型的TIPSS, 作者再次证明了穿刺技术的可行性，但未能解决如何维持肝静脉-门静脉之间分流道通畅这一棘手问题。1982年加拿大学者Colapinto 等首次报告将TIPSS技术用于人
4、类，作者用单纯球囊导管扩张法在肝静脉与门静脉之间建立分流，即刻降压效果满意，但分流道多数在短期内（24h1周）发生闭塞。真正使TIPS由梦想变为现实的是血管内支架的发展，继Palmaz(1985)、Rosch(1987) 等证实内支架可以维持实验动物分流道开放之后, 1990年德国学者Richter等报告了TIPSS 的临床应用9病例, 在此之后, 美国、日本等陆续报道了临床应用成功的经验3-5,7-9。 经过近20余年的相关基础研究、临床应用和技术改良，人们对TIPS的技术原理、缺陷和临床应用价值已有比较一致的认识。与外科门-体分流术相比，TIPS具有创伤性小、技术成功率高、降低门静脉压力可
5、靠、可控制分流道的直径、能同时做断流术（栓塞静脉曲张）、并发症发生率低等优点。一、适应证和禁忌证13-15(一)适应证1食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗（药物治疗、内镜下治疗等）效果不佳者，应考虑做急诊TIPSS。2经内镜治疗后仍然反复出血者。3对来自边远地区，或交通不便、急救措施有限的患者，下列情况应考虑做预防性TIPSS：无内镜治疗条件的重度静脉曲张，无论既往有无静脉曲张破裂出血史者；破裂出血风险较高的中-重度胃底静脉曲张。4外科手术后再发静脉曲张破裂出血。5终末期肝病，在等待肝移植术期间需要处理静脉曲张破裂出血者。(二)有争议的适应证1肝功能Child-PughC级，尤其是血清胆
6、红素、肌酐和反应凝血机能的国际标准化比值（INR）高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜选择TIPSS。2顽固性腹水。一般应首选保守治疗方法，如限制钠摄入、利尿、放腹水和补充白蛋白等。北美地区有些学者认为，肝硬变所致的顽固性腹水是TIPSS的适应证之一，一组多中心资料表明，顽固性腹水患者经TIPSS治疗后1、2年的生存率分别为77%、59%，接受传统治疗（抽腹水+补充白蛋白）的1、2年的生存率分别为52%、29%。而日本学者的近年资料表明，TIPS虽然可以缓解门静脉高压所致的腹水，与传统治疗方法相比，对患者的生存期无显著差别。国内对此方面的报道较少。由于北美和东南亚地区的肝硬变病因存在差别，
7、肝组织破坏程度和代偿有所不同，故不宜将顽固性腹水作为TIPS的最佳适应证15,16。3Budd-Chiari syndrome（BCS）。对肝静脉主干闭塞、肝内无较大的肝静脉分支、侧枝建立不良，或肝小静脉闭塞，患者以门静脉高压症静脉曲张破裂出血为突出表现时，可以考虑做TIPSS，也可以选择肝移植。虽然TIPS可以降低门静脉压力，改善肝脏淤血，但对改善肝组织的血流灌注无积极意义，有些患者可于术后发生肝功能衰竭4,17,18。4门静脉高压性胃病，经保守治疗无效者3。5有个别报道，TIPS对肝性胸水、肝-肾综合征有一定疗效15。(三)不推荐作为适应证的情况1中度食管静脉曲张，无静脉曲张破裂出血史，内
8、镜检查无发生破裂倾向者，绝大多数学者认为对这类患者做预防性TIPSS应持审慎态度。2脾脏肿大、脾功能亢进者。(四)禁忌证：对于救治急诊静脉曲张破裂大出血而言，TIPSS无绝对禁忌证, 但在下列情况下应持谨慎态度：1重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能有严重障碍者。2难以纠正的凝血功能异常。3未能控制的感染性疾病，尤其存在胆系感染者。4肺动脉高压，存在右心衰竭者。5顽固性肝性脑病。6不能除外的肝脏寄生虫囊肿者。(五)相对禁忌证1多囊肝或多发性肝囊肿（容易导致囊腔内出血）。2肝癌合并重度静脉曲张。若肝脏肿瘤控制良好、肿瘤的位置不影响建立分流道，则宜按常规TIPS处理。对肝肿瘤广泛、疗效不佳、合并静脉曲
9、张破裂出血者，经内镜途径治疗无效时可考虑做TIPSS，但应以栓塞静脉曲张为主、酌情做小口径（直径8mm）分流。对门静脉癌栓合并难以控制的静脉曲张出血患者，可以用TIPSS或经皮肝穿刺途径置入被覆膜支架“挤开”栓子、开通门静脉阻塞，同时栓塞静脉曲张。3门静脉海绵样变性。门静脉完全阻塞、肝内门静脉分支纤细或不显影者、预计穿中门静脉分支难度很高者，不宜选择TIPS。若肝内门静脉分支显影良好、肝门区有门静脉侧枝建立，可慎重选择TIPS，此情况下，当导丝进入肝内门静脉分支后有可能通过门静脉主干阻塞区、进入肠系膜静脉/脾静脉主干，置入支架时应覆盖门静脉主干阻塞段19。另外，当门静脉完全阻塞、脾静脉通畅时，
10、可用经脾穿刺脾静脉途径栓塞食管-胃底静脉曲张，然后做选择性脾动脉栓塞、预防脾脏出血。 (六)疗效评价TIPS是一项治疗门静脉高压症合并静脉曲张破裂出血的重要介入技术，具有创伤性小、可同时断流及分流、适应证较外科手术治疗广、技术成功率高、疗效可靠等优点。另外，应用介入微创技术（如用球囊扩张式支架、置入缩窄式支架等）可调节分流道的大小、适应不同个体需要，从而避免分流过度、降低肝性脑病的发生率。TIPS的技术成功率可达95%99%，并发症发生率3%8%，与操作直接相关的死亡率0.5%1%。临床疗效方面，TIPSS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达90%99%；预防复发出血的有效率：6个月85%
11、90%，1年70%85%，2年45%70%。美国一组多中心双盲对照研究结果表明，TIPSS术后12年（平均18个月）复发出血率低于经内镜途径（套扎、注射硬化剂等）治疗，但尚需要更多资料支持此观点。TIPSS对门静脉高压症所致的顽固性腹水有一定疗效。TIPS的中远期（1年）疗效。术后再出血1年发生率为20%26%，2年累计复发出血率达32%。影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后612个月，临床随访（以血管造影、复发出血为依据）发生率为20%70%、病理标本或尸检的发生率为40%48%；近年有些作者报到术后1年以上分流道狭窄的发生率10%；应用覆膜支架支撑分流道可降低狭窄的发生
12、率。附：关于直接经皮经肝穿刺行门-腔静脉分流术（DIPS）DIPS（Direct intra-hepatic portocaval shunt）4，5，10，24，25，26近年在TIPS理念基础上发展起来的另外一项介入技术直接经皮经肝穿刺行门-腔静脉分流术（DIPS）被受到注意，方式主要有三：（1）在下腔静脉尾叶包绕段与门静脉主干之间直接建立分流，与传统外科的“H”型门-腔分流完全相同。基本技术：在CT或超声波引导下用21-23G微创性穿针经皮肝穿刺门静脉主干、酌情调整方向继续向后穿刺被尾叶包绕的下腔静脉的前壁，引入导丝至下腔静脉（腹壁肝脏左叶门静脉主干尾叶下腔静脉内）；从股静脉侧穿刺、将下
13、腔静脉内的导丝拉至股静脉侧，然后用球囊扩张门静脉主干-下腔静脉之间的“隧道”、导入支架(可用覆膜支架)。（2）在门静脉左主干-矢状部与下腔静脉之间建立分流，又称改良“H”型分流。基本技术：在CT或超声波引导下用微创性穿针经皮肝穿刺门静脉矢状部、酌情调整方向继续向后穿刺下腔静脉的前壁，后续操作技术同上。（3）在第二肝门水平，建立下腔静脉与门静脉分支的分流，属于TIPS的改良技术。方法：当TIPS术中不能找见肝静脉开口（Budd-Chiari syndrome）或者肝静脉与门静脉主要分支间距离过近、不适宜从肝静脉穿刺门静脉时，可直接从第二肝门水平穿刺下腔静脉前壁至肝实质、进而穿刺门静脉分支。DIP
14、S的优点：（1）分流道不含肝静脉，可降低狭窄的发生率；（2）第一、第二项技术（H型和改良H型）的分流道短、尤其是肝实质段分流道短，分流道较直，因此发生狭窄的比例较低；（3）可能克服经典TIPS穿刺门静脉的分支的困难。DIPS的缺陷和技术难点：（1）存在传统外科“H”型分流的缺点，既属于非选择性分流，术后肝性脑病（HE）的发生率较高；可因门静脉失灌注造成肝萎缩；（2）要求置入支架定位精确，不宜在门静脉主干和下腔静脉内伸入过长（5mm）；（3）可能影响肝移植；（4）发生腹腔内出血的比例高于常规TIPS；（5）同时栓塞胃冠状静脉/胃短静脉的技术难度高于TIPS。综合上述，DIPS只是一项辅助治疗技术
15、、不宜作为治疗门静脉高压症合并静脉曲张的主流手段，适宜于常规TIPS失败、有外科门-腔分流指针者。二、经皮经肝穿刺门静脉途径栓塞静脉曲张术（PTVE）percutaneous transhepatic variceal embolization经皮经肝穿刺门静脉行胃-食管静脉曲张栓塞术（percutaneous transhepatic variceal embolization, PTVE）在临床应用历史较长，是一操作简单、花费较低、即刻止血效果可靠的技术，首先由瑞典学者Lunderquist和Vang于1974年报道，曾是上世纪八十年代介入治疗胃-食管静脉曲张破裂出血的主要方法。随着内窥镜治疗技术和TIPSS的发展，PTVE的应用有逐渐减少趋势，但仍然是行之有效的实用技术。近年微型穿刺针（21-23G）在临床的普及应用，提高了PTVE的安全性。一、适应证1.经内镜途径治疗和药物治疗不能控制的活动性静脉曲张破裂出血；2.经内镜和其他保守措施治疗后，仍然有反复静脉曲张破裂出血；3.有TIPSS治疗的适应证，但患者拒绝TIPSS或实施TIPSS有较高风险、技术难度大者；4.一般，PTVE不作为预防出血的手段，但对于交通不便、救治条件有限、内镜检查提示存在破裂高风险的胃底静脉曲张者，可以考虑做PTVE。二、禁忌证1.存在血管造影的禁忌证，如凝血机能障碍、有出血倾向
