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1、创伤病人早期监测和即刻复苏I. 引言A背景创伤患者的早期监测要在损伤后“高级生命支持(advanced trauma life support，ATLS)”的指导下逐步地、有序地进行，ATLS是由美国外科学会(AmericanCollegeofSurgeons，ACS)在19781983年间首次领导并确定的。作为早期监测创伤患者的实践指导，现行的记忆方法是通过控制颈椎同时开放气道(airway)、呼吸(breathing)、循环(circulation)、劳动能力丧失(disability)(ABCD)进行，早期监测应该是任何一个急诊医师或外科医师需要掌握的最有用的技能之一。早期监测和复苏对于
2、不管是I级创伤中心还是小的社区医院里接受治疗的患者，都具有相同的指导原则，在全面早期监测和复苏中严格地坚持这一原则，将避免遗漏一些被掩盖的，却非常严重的、有着高发病率及死亡率的损害。B威胁生命的情况在成功的早期监测和复苏中需要鉴别那些可能发生并威胁生命的损害。1气道阻塞2通气不足(1)张力性气胸(2)开放性气胸(3)大量血胸(4)连枷胸3循环不足(1)出血(2)心包填塞所有进行创伤复苏的急诊医师和外科医师应该能够认识这些临床问题，并迅速、及时地处理这些损害。设备和人员A设备准备工作是成功创伤复苏所必需的。所有急诊部门，不管其规模大小，都应该划出一块有效的区域进行创伤复苏。需要建立一条从该区域通
3、往x线室、手术室、ICU及直升飞机停机坪的通路。同时，这个区域应该拥有进行成功早期监测及复苏所需要的一切基本设备。需要每Et常规检查库存，以避免在紧急的或威胁生命的情况下没有适合的设备可以使用。随即可使用的吸引器和气道辅助装置是有效控制气道的必需条件。吸引器可以通过一个置于扁桃体顶端的吸管将一些可能阻塞气道的血、呕吐物或分泌物清除。MagiU钳可以用来清除气道异物。对于一些因单纯因素无法维持气道通畅，例如下颌抬起或推压下颌失败的患者，需要建立有效的鼻咽部或口咽部通路作为替代的手段。如果护理人员带来的患者没有颈托(或身体固定较差)，不同尺寸的颈围则可以帮助这些患者有效地固定颈椎。在一些呼吸困难急
4、性发作的情况下，建立通畅气道所需基本的紧急插管设备和药物都应该随即可取。在气管插管前需要通过在病床床头放置的气囊单向阀面罩对患者进行给氧。在患者到达之前需要进行检查喉镜。Macintosh3号片是口腔气管插管中使用较多的喉镜片。有些内科医师则倾向于在口腔气管插管中使用Miller镜片，因为Miller镜片可以抬起那些前向的或较软的会厌，从而可以更容易地看见声带。适当尺寸的气管内套管(例如70、75、80号)应该随即可取。一些装置用来确定气管内插管成功与否，例如呼气末二氧化碳监测器。在患者到达医院之前的一段时期，建议使用一些气管插管药物以维持必需的且有效的气道通路，这些药物包括神经保护剂(例如利
5、多卡因)、诱导剂(例如依托咪酯)、神经肌肉接头阻滞药(例如琥珀酰胆碱)等。在困难气道所致插管失败的情形下，喉罩气道被用来作为替代方法。张力性气胸可以导致创伤患者迅速出现呼吸困难。在这种情况下，随即可取的一根14号导管可以进行胸膜腔减压。胸腔穿刺插管(例如28F)、无菌胸腔引流胶管还有局麻药利多卡因需要放在床边以备使用。出血可导致创伤患者发生休克。必须尽快建立静脉通路。可选择短的、大孔径的静脉内导管(例如14号或16号)，使液体能迅速输入体内。如果不能建立标准的静脉通路，可选择经皮的大孔径导管作为通路(例如85F)，应用Seldinger技术迅速插入股静脉或锁骨下静脉。温暖的乳酸平衡溶液可以补充
6、这些患者潜在体循环容量需求。B人员一个创伤复苏团队是由医师、护士以及一些技术人员所组成。理想情况下，这个创伤团队作为一个良好协作关系的单元，应该至少由3个人组成。当患者到达创伤中心时，这个团队中的每个成员都应该在场。这个平台必须同时进行多重任务，而不是连续的、像大学模式般依次进行。例如，当静脉通路建立时，这个团队的队长就可以评估患者的气道情况，同时，另外一个人可以进行胸腔导管或Foley导管置入任务。显然，有些小医院可能没有足够的财力同时进行多重的独立工作，在这种情况下，医师就需要逐步进行前期的检查和复苏，该过程与本章节所概述的一致。严格执行周密的预防措施是时常被遗忘但却非常重要的一个方面。标
7、准的屏障保护包括长衣、手套以及面罩。意外的暴露给创伤复苏团队的工作带来一定的危险性，因为创伤可以使乙肝病毒和人类免疫缺陷病毒在人群中感染。患者到达前的准备工作A. 指定团队领导人员一个创伤团队需要24小时在医院待命，一个有经验的团队领导对有效的复苏起着至关重要的作用。他应该站在床头对团队其他人发出指令。这个人对所有执行的决定具有最终的责任和权威。在一些大的教学医院，来自内科急诊病房或外科急诊病房的高年资住院医师比较适合任命为团队的领导者。在麻省总医院，团队领导者的职责不仅仅局限于初期复苏过程中，还包括以下方面：1获得既往史(包括过敏史、药物使用史、治疗史)。2如果需要，进行气道控制。3进行初步
8、检查并且向记录护士报告检查时发现的情况。4在初步检查完成后进行下一步检查。5指派其他人进行一些特殊的操作(例如建立静脉通路、插人胸腔导管、直肠检查、导尿、腹部超声)。6作出初期诊治的全部决定。7直接联系创伤中心的主要住院医师和主治医师。B由院前向院内治疗的转换在麻省总医院，根据受伤程度进行创伤患者的初步分级，分为三级，分别为：创伤状态；创伤警报；创伤会诊。创伤状态的病例极有可能需要立即进行手术，因此在患者到达急救中心时需要最大程度地动员可利用的医护人员。对创伤警报的患者需要提高警惕，可能需要立即进行手术治疗，因此当患者到达急救中心时需要动员急诊中心内部的人员。可以归属于创伤警报级别的受伤类型包
9、括：颈部、胸部以及腹部的穿刺伤；严重骨盆骨折；多种类型的长骨骨折；Glasgow昏迷(GlasgowComaScale，GCS)评分中低于13分；广泛的面部创伤；相互关联的多系统创伤。所有威胁生命程度较轻的创伤归属于创伤会诊级别。获得一份准确简明的受伤史及入院前的病史，是开始进行成功早期监测及复苏的重要组成部分。利用仅仅3060秒的时间去获得一份对创伤复苏团队来说非常有价值的信息。当急诊医疗服务(emergencymedicalservice，EMS)人员与指派的创伤团队领导者进行交流时，所有团队成员必须保持安静以避免场面混乱导致交流障碍。典型的急诊医疗服务报告一开始应该介绍患者年龄、性别以及
10、受伤的机制。如果是一个摩托车车祸的患者，车祸的细节则能令我们洞悉到严重创伤所导致的危险程度。高速碰撞、翻车、从车内甩出以及延迟救援都可导致严重受伤乘客的死亡率升高。严重损坏的车身、弯曲的方向盘也意味着事故的严重性，同时严重受伤的危险性也增加。急诊医疗服务人员也应给出患者是否被车辆卡住，气囊是否打开等信息。在枪击伤及穿刺伤的事件中，相关信息包括：受伤的解剖学部位以及所用枪支的准确信息。患者在呻吟的同时，抢救也在进行中。现场以及送往医院途中的血流动力学(血压、脉搏、呼吸频率)、神经系统体征(意识丧失、GCS评分)随后也需要描述。同时提供一份关于体格检查中重要发现的简要报告。最终，在送往医院途中急诊
11、医疗服务的每一项操作都需要传达给创伤团队。具有代表性的报告应该包括一些重要的数据，例如静脉置管的尺寸和输入的液体总量。如果患者在途中或简陋的室外环境中进行插管治疗，则需要将气管内插管(endotrachealtube，E，ITI)的尺寸、使用每一种药物的名称、使用的时间告知创伤团队。复苏过程中需要明确并容易识别所有连线和管道的位置，管道可能是多根的。最终，CookCounty医院总结了一种记忆方法，AMPLE：过敏史(aller百es)；药物史(medication)(特别是抗凝药物，例如华法林、B受体阻滞剂)；药物史(pastmedicalhistory)(例如：冠心病、哮喘、糖尿病)；最后
12、一餐(1astmeal)；起病诱因(eventsleadingtotheaccident)(例如：先前的乙醇药物服用史)。这些信息对于进行初步评估都是非常有用的。初步评估A基本构架初步评估是指导处理创伤患者的四个重要短语中的第一条：初步评估；复苏；进一步评估；确定性治疗。一次成功的复苏过程中，这四条短语将使各种各样的情况变得容易识别及有条理。实际上，初步评估和复苏是平行的或同时进行的。作为ALTS的要点，若以下情况没有完成则不能进行进一步评估：初步评估没有完成；没有确定较好的复苏计划；患者各项重要的功能未趋于正常。调查表明，加强监护、手术过程以及转特殊创伤中心继续治疗，都在最终监护之后进行。创
13、伤治疗中初步评估的顺序大体上可总结为“ABCD”：颈椎控制同时管理气道(AirwaywithCspinecontr01)；呼吸(Breathing)；出血情况下的循环控制(Circulationwithhemorrhagecontr01)；劳动能力丧失(Disability)。如果操作顺利，对多数最简单的创伤患者进行初步评估最多需要12分钟。严格地遵守初步评估的记忆法则可以避免发生错误。B气道评估和即刻干预1初期评价和处理严重受伤的患者合并危及生命的气道损伤，可使病情迅速恶化。鉴别气道阻塞是创伤团队进行初步评估的首要任务。团队领导者需要采取措施以保障患者呼吸道通畅，包括明确是否需要气管插管、进
14、行快速有序的气管插管(rapid sequence intubation，RSD以及指示是否需要行手术开放气道。初步复苏的第一个步骤是观察患者是否存在呼吸道阻塞的基本体征(例如：喘鸣音和哮鸣音)。喘鸣音提示口咽部气道阻塞，哮呜音则可能为气管部分闭塞。通常第一步是让患者回答几个简单的问题(例如：你的名字?伤在哪里?)。良好的发声说明患者气道比较通畅。血液和呕吐物可使用吸引器吸出，气道异物可使用镊子或2个手指取出。昏睡的患者可能发生舌后坠，导致气道阻塞，在这种情况下，一些简单的操作(例如：抬起下颌或推压颚)可以改善症状。下颌抬起的方法是将指尖至于颌下，用力向上、向前提起下颌。推压颚是指用拇指将颚向
15、前推挤。在尚不需要行紧急气管插管的情况下，可选择这些辅助方法维持气道通畅。对于清醒的患者，NP比较容易耐受。当建立了明确的气道时，作为维持气道通畅的辅助措施，LMA是非常有价值的辅助方法。这套装置包括具有膨胀边缘的不规则硅制面罩，可以使患者咽喉部呈密封状态。同时，LMA允许最小的胃管通过。广泛的颌面部创伤、面部烧伤以及吸入性损伤可以造成上呼吸道的水肿，在这种情况下，早期通过气管插管建立通畅的气道应该是惟一、合理的治疗选择。2确定的气道除外气道阻塞，以下四种情况的患者在初步评估时需要行急诊气管插管：呼吸暂停；氧供不足或通气不足；不能保护气道(通常指GCS评分8)；需要诊断学检查而无法配合的患者。
16、气管插管的具体细节在本书的其他章节进行讨论。经口气管插管是急诊建立气道的一种选择，因为操作程序是最广泛的，同时最容易学会，还能保证最低的死亡率。但是，在创伤操作中，经口气管插管并不能成功解决所有的气道问题。因此，需要熟悉多种多样的气道情况，从而拯救生命。很多人提倡使用经鼻气管插管，包括ALTS也支持将它作为气管内插管的一种方法。相对其他插管方式，经鼻气管插管对颈椎的影响是最小的，同时，如果操作熟练，则具有很高的成功率。对于有意识且能自主呼吸的患者来说，经鼻气管插管是最好耐受的。经鼻气管插管的主要禁忌证包括呼吸暂停、凝血功能异常以及中面部及颅底骨折。如果插管不成功以及患者不适合面罩通气，这时需要外科手术来建立气道，环甲膜切开术相对于直接气管切开术是更好的选择。
