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1、伤口护理专科小组 顾天姣一、伤口的定义、伤口：指皮肤组织的完整性受到破坏，并常伴有机物质的缺失。、复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉、骨骼及内部器官的深伤口。二、伤口的分类、慢性伤急性伤口：突然形成且愈合较快的伤口。 、慢性伤口：指愈合时期延长8周，不能正常自愈而需借助外力才能愈合的伤口。1、溃疡性伤口、局部缺血、缺氧致皮肤营养障碍引起；、外伤形成的肉芽创面；、深度烧伤与烫伤。2、机械性或创伤性伤口、浅表性或上皮性损伤伤口，表皮有再生能力，愈合后一般无疤痕。、穿透性伤口。、复合伤口：大面积软组织损伤、开放骨折、脱套伤、挤压伤、撕脱伤；二次损伤: 局部缺血、再灌注、骨筋膜室综合征引起血管损伤。
2、3、热力伤和化学性损伤伤口、冷、热、组织损伤性射线、酸、碱；、受伤持续的时间与作用强度；、损伤的深度大于所看到的范围；、疤痕的形成。、慢性伤口1、常见慢性伤口：压疮、糖尿病足溃疡；静脉性下肢溃疡性伤口；放射性损伤、深度 烧伤或烫伤；外伤等所形成的肉芽创面。2、伤口的分类、按颜色分 红色：肉芽组织、增生期、清洁、正在愈合的伤口。 黄色：坏死残留物、黄色分泌物、感染伤口。 黑色：缺乏血液供应、黑色、干硬痂伤口。中山市中医院护理规范化培训理论知识大课资料（三十） 、混合伤口。三、伤口的治疗方式、慢性伤口的治疗方式1、慢性伤口的治疗通过伤口的护理，各种护理措施的介入，使创面达到自行愈合的 效果。2、手
3、术治疗，包括各种皮瓣移植术等，达到修复创面的目的。3、术前良好的伤口护理，可优化创面情况，促进移植皮瓣的生长。4、由于显微外科手术的难度及复杂性，存在手术失败，皮瓣坏死的风险。5、如果情况真的发生，则去除坏死的移植组织，遗留下的创面，仍需护士加强护理， 待进一步的治疗。、伤口愈合的生物学过程是组织对创伤的反应和修复过程，分三阶段：炎症期；增生期；修复期1、炎症期、损伤后伤口的周围组织及血管出现炎性反应。、毛细血管在短暂的收缩后发生持久性扩张，使血管通透性增加。、渗出 第一阶段渗出：在受伤后 10 分钟 第二阶段渗出：12 小时后 高峰：35 天临床表现为肿胀 5 天后开始回吸收2、增生期、缝合
4、伤口在6-8小时后，创面边缘出现成纤维细胞，上皮细胞和内皮细胞。、 24-48 小时后，毛细血管内皮细胞增生并逐渐向血凝块内生长，形成新的毛细血管。3、修复期、经过增生期，伤口基本修复。、以胶原纤维为主要成份的瘢痕组织及骨痂。、影响伤口愈合的全身因素1、年龄：随年龄的增长影响伤口愈合。2、营养：蛋白质、糖类、脂肪、维生素C、锌、胶原纤维、铁质及维生素A、B、D 等，在伤口修复过程起着重要作用。3、免疫因素：在伤口愈合中起重要作用。免疫力低或缺陷及长期使用免疫抑制剂的病人，易引起伤口局部或全身感染，使伤口愈口不良。4、各种原发的疾病：肿瘤、自身免疫性疾病；感染；结缔组织病；代谢性疾病和血 管性疾
5、病；糖尿病等。5、心理因素：心理紧张可降低抗感染能力，导致伤口愈合延长。6、肥胖：肥胖病人脂肪丰厚，手术后切口处易发生脂肪液化，影响愈合。、局部因素1、伤口情况：大小、深度、创面情况、伤口床、渗液情况2、局部处理不当：引流不畅、异物、坏死组织存留等3、局部血液循环4、部位、创伤程度等5、局部感染6、伤口性质特殊：恶性肿瘤破溃，结核性脓肿破溃、异物的刺激、环境因素1、不良的生活习惯：吸烟、饮酒、不良的卫生习惯。2、外界的物理因素：清洗溶液过冷，过热的物理治疗等。、伤口护理总原则伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理，目的是尽可能的在短时间内闭合伤口，完成 再上皮化。（七）、伤口处理1、清除刺激源2、
6、清除坏死组织3、预防和控制感染4、保护伤口及其周围组织5、为伤口愈合提供一个湿润的环境6、控制流出的液体和气体7、使病人感到舒适、伤口的湿润愈合理论1、1972年，Rovee教授通过实验证实了清洁无结痂的湿润伤口其上皮细胞移行、增 生的速度比结痂伤口快。2、伤口如能在湿润的微环境下愈合，可维持细胞活动所必需的最适宜的湿润环境， 利于运送关鍵作用的细胞，抵御微生物入侵，可提高上皮细胞的形成率。“干对干、湿对湿”（九）、伤口换药方法伤口清洗；伤口清创；创面用药；敷料覆盖；包扎。1、伤口清洗、目的：减少伤口内贮菌量及毒素吸收，清除腐败组织，使伤口保持洁净。、方法：用含溶液的棉球和纱块擦洗；用溶液冲洗
7、。2、伤口清洗的循证护理、传统的伤口清洗方法：用棉球或纱布擦洗。此方法由于其纤维组织遗留与伤口内成为感染的核心，并引起异 物反应而延迟伤口愈合，对新生肉芽组织创伤、增加局部出血与病人疼痛，窦道、腔洞不 易清洗干净。此外，有关报道显示：此法清洗并不彻底，只是将细菌重新分布。、改良法清洗伤口：生理盐水涡流式冲洗20-30ml注射器抽取所需冲洗液，从伤口中心环形向外冲洗, 形成涡流，反复3-4 次，再抽取生理盐水，冲洗3-4 次，直至干净，可有效预防二次感染 临床仍以棉球清洗为主：避免织物纤维在伤口内的残留，轻柔的擦洗，特别对于 新生肉芽组织，窦道、腔洞用棉签或头皮针头冲洗。 生理盐水冲洗：力度？特
8、别对于有腐肉的组织，对环境的保护，水分的吸干。3、伤口清洗液、生理盐水：是最好的选择，用于组织缺损的创面。、咲喃西林：消毒防腐药，用于皮肤及粘膜的感染；刺激少，脓、血对其消毒作用 无明显影响。、酒精：完整的皮肤与缝合伤口、双氧水：在感染伤口中可以使用，但必须尽量少地遗留在伤口中，在去腐作用的 同时对细胞的毒性作用，必须用生理盐水进行做二次冲洗。4、伤口清创如果伤口内有失活或坏死的组织，因尽早实施清创术，、目的：将坏死组织清除出创面，使慢性伤转化为急性伤口，使伤口洁净、血供充 足、肉芽新鲜。、方法： 机械清创：用镊子靠机械性外力清除伤口床坏死组织，适用于坏死组织己经软化、中山市中医院护理规范化培
9、训理论知识大课资料（三十） 自溶容易去除的伤口。 手术清创：使用手术刀、有齿镊等手术器械将坏死组织、失活组织从伤口剪除或 切除的方法。 自溶清创 酶解清创5、创面用药、目的：局部消炎，促进创面肉芽组织生长。、方法：清洁伤口后，用含有药液的纱块湿敷创面。控制感染类：庆大霉素、阿米 卡星洗剂等；去腐生肌类中成药：复方四黄液。使用注意： 用于有渗液的创面、感染、坏死组织伤口 局部湿敷，并保持湿润才能最好发挥作用 不适用于干洁的缝合伤口 不适用于手术切口 不做伤口清洗用 责任班要有评估判断能力，及时调整医嘱6、敷料覆盖、目的：抵御机械因素（如脏物、碰撞）损伤；抵御污染和化学刺激；防止二度感 染；防止热
10、量丢失；保持伤口处于湿润的环境。、方法：清洁伤口后，针对创面不同阶段选用合适的敷料。、选择敷料的原则：能保持生理环境，防止干燥；利于坏死组织脱落，保持基底洁 净，减少感染；有利于引流，除臭。舒适，防擦伤，能保护创面；有利于细胞移入和肉芽 形成；方便、省时,易揭除而不伤肉芽组织；利于保持伤口湿润，促进愈合。保护肉芽组 织敷料覆盖：凡士林油纱、优拓等7、伤口包扎、目的：保护伤口免受外源性细菌污染；避免患者活动时造成伤口表面的擦伤； 适用于大范围伤口、关节部位的伤口。、方法：用绷带适当加压包扎，压力均匀、适度。四、伤口评估与处理、粉红色伤口的处理1、粉红色：表层皮肤粉红色，是上皮组织增生阶段。保护上
11、皮组织2、处理、目的：保护上皮组织、方法：清洁：用生理盐水棉球清洗伤口表面，勿擦损表皮组织；使用油纱或优拓 保护，隔日或每日更换敷料，如果为取皮区，油纱不用更换。、红色伤口的处理1、红色： 肉芽生长。为生长良好的鲜红色肉芽组织，表面有细颗粒样起，分泌物少 无水肿，易出血。2、处理、目的：保护伤口及其周围组织，保持伤口局部湿润清洁，避免机械性损伤。保护 生长的肉芽组织。、清洗：先用生理盐水棉球轻轻地蘸去分泌物；再用酒精棉球清洗伤口周围；用四 黄液、表皮生长因子湿敷；凡士林纱布覆盖？、肉芽水肿：用10%NaCl湿敷，每日更换。、黄色伤口的处理1、黄色： 腐肉。伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄
12、色分泌物和脱落组织。目的：清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物和控制局部感染。2、处理、目的：去除腐败组织、消炎、清洁：用生理盐水冲洗伤口，再用酒精棉球清洗伤口周围，根据医嘱细菌培养监 测、抗生素类药物湿敷，复方四黄液湿敷。、黑色伤口的处理1、黑色： 坏死。缺乏血液供应而坏死并有干硬痂皮。2、处理、目的：尽早清除焦痂坏死组织。、清创：剪除坏死组织、机械清创等。、清洗：生理盐水冲洗，再用酒精棉球清洗伤口周围，复方四黄液湿敷或生肌玉红 膏等湿敷。、绿色伤口的处理1、绿色：感染。为伤口感染阶段，有大量的绿色脓性渗出物，会发出臭味。2、处理、目的：清除渗液，清除局部分泌物，控制感染、清洁：用生理盐水冲洗伤口
13、，清除局部脓性分泌物，再用酒精棉球清洗伤口周围;每日一次或两次更换敷料，伤口细菌培养检测；抗生素类药物局部及全身使用。、混合伤口1、25%的红色伤口+75%的黑色伤口，以清除坏死组织为主，兼顾保护红色伤口。2、25%的黄色伤口 +75%的黑色伤口，以清除黑色坏死组织为主，兼顾去除黄色分泌 物，控制局部感染。3、50%的黄色伤口 +50的红色伤口，以清除黄色分泌物及失活组织为主，兼顾保护 红色肉芽组织。、拆线1、拆线时间：面部4天；颈部5天；上腹部、胸部7天；下腹、臀部79天；上肢 1012天；下肢1214天。2 对于活动较大的部位以及局部张力较高的部位，如果无线头过敏反应可以延长拆线 时间。剪
14、线后应该往伤口方向拉出线头，可以防止伤口被拉开。对于已经到拆线时间而未 愈合（有少量创面）的伤口，请勿用酒精、碘酒消毒，以免刺激创面影响愈合。（七）、伤口换药的操作规程1、评估： 评估伤口情况 评估环境 时间：晨间护理之前为宜，不在爱进 餐、入睡或亲属探视时进行。2、计划：自身准备：着装符合要求、修剪指甲、洗手 环境准备：操作前半小 时停止一切清扫工作。用物准备：3、实施：解释换药的目的，铺好橡胶单、治疗巾，暴露伤口部位；去除敷料固 定物，用手揭去外层敷料； 用镊子揭去内层敷料。如有分泌物干结粘着可用盐水湿润 后再揭下； 清洗伤口由内到外 用手执镊法，左手持镊自换药碗中取酒精棉球，递 至右手镊子中，两把镊子不可碰撞； 右手镊子用盐水棉球拭去伤口内的分泌物。持清 酒精棉球由内向外消毒伤口周围皮肤两次； 可根据伤口情况，敷以药物纱条或适当安 放引流物（口述）； 在上药的敷料上，加盖无菌纱布；用胶布或绷带固定敷料，整 理用物进行处理，安置好病人体位。4、评价： 无菌观念强，换药顺序合理； 操作方法正确、动作轻、敏捷；完 成时间 8 分钟。手外伤及术后伤口护理广州中医药大学中山附属医院 顾天姣一、手外伤的临床表现 伤口处出血合并骨骼和神经损伤时可表现为患肢功能障碍，外伤导致的感染。二、病理变化1、第 1 区：最表面的中心部位，与致伤物和空气接触是主要的污染区
