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1、精品文档社区卫生服务中心医疗质量评价体系与考核标准考评项目考评内容考评办法实得分扣分原因医疗质量 管理1医疗质 量管理组 织体系医疗质量管理实行责任追究制，质量检查考核结果与奖 惩挂钩。查看医院资料：查看院科两级医疗质量管理责 任追究制度；查看院科两级医疗质量管理责任 追究记录；查看临床医技科室绩效工资分配情 况。医院、临床科至未制疋医疗质量管理责任追究 制度，分别扣0.5分；医院、临床科室无医疗质 量管理责任追究记录，分别扣0.2分；本年度医 护人员绩效工资未进行科内二次分配扣0.2分，二次分配未与医疗质量管理考核结果挂钩扣0.2 分。2全程医疗质量管理院科两级制定全面系统的医疗质量、医疗安
2、全管理和持 续改进计划，有明确的管理目标和分阶段实施方案并组 织实施。查医疗管理科临床科室资料：查看院科两级医 疗质量管理和持续改进计划及分阶段实施方案； 查看院科两级实施记录。无院科医疗质量管理和持续改进计划（方案） 或者其中之一均不得分；医疗质量管理和持续改进计划不全面不系统，管理目标不明确酌情扣 分；无分阶段实施方案， 分别扣0.2分；无实施 记录，分别扣 0.25分。.医疗质量 管理全程医疗 质量管理医疗质量和医疗安全核心制度健全，落实到位，有核心 制度落实保证措施。查看医疗管理科资料，现场提问：查看医疗质 量和医疗安全核心制度；查看科室医疗质量和 医疗安全管理措施；抽查科室2名医生对
3、医疗 核心制度的掌握情况（每人至少考核2项）。每缺一项核心制度扣 0.5分；住院部未建立管理 台账扣2分，每缺一项台账扣 0.5分，一项台账 未使用扣0.5分，医生对医疗核心制度掌握不全 或有明显缺陷每人每项扣0.5分。严格执行医疗技术操作规范和常规，无违规操作现象。抽查1个门诊科室（包括医技科室），查资料看 现场：各科制订有诊疗常规和操作规程；现场查看医护人员诊疗操作情况。1个科室无诊疗常规及操作规程扣1分；现场发现一处不规范扣 0.2分。医疗质量关键流程（主要指危重病人管理、药物不良反 应、有创诊疗操作等）管理制度落实好。抽查1个门急诊科室，查资料，现场提问：结 合科室诊疗范围， 抽查相关
4、流程；抽查2名医 生对流程的掌握情况。一项流程未建立扣 0.2分；1名医生对相关流程 不了解或基本不掌握扣 0.2分。医疗质量 管理全程医疗 质量管理建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力，有重大 抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制 和应急预案，工作人员熟悉应急预案。查看医疗管理科资料，抽查医疗管理科长及护士 长对预案的知晓情况。 无预警机制和应 急预案不得分。1人对预案不熟悉扣 0.25分。加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理，医疗管理科每周对关键环节、重点部门和重点岗位进行 1 次检查监控，隐患排查并有记录。随机抽查医疗管理科门急诊科、口腔科、门诊输液室、消毒供应
5、室中任意 2个科室的检查监控记 录。少1次检杳监控记录扣 0.1分。门急诊质量管理按照全区医疗急救体系建设要求，标准设置急救站点并 正常运行。由区院前急救通讯调度指挥中心提供考核分数。科学制定突发公共卫生事件应急预案和处理流程。无应急预案不得分；无处理流程扣0.25分。门诊就诊病人门（急）诊病历书写率100%门（急）诊病历书写合格率85%,现场查看。发现就诊病人未书写门（急）诊病历或未使用门（急）诊病历一本通的，该项不得分。 门（急）诊病历书写合格率， 每降1%扣0.01分。医疗质量管理分门急诊质量管理医护人员能熟练掌握常见急诊抢救预案，有过硬的抢救 技术。院内急救工作反应迅速、用物齐全、人员
6、到位、 各司其责，有上级医师进行指导或参加 ,5分钟内抢救措 施必须到位。院内急会诊10分钟内到位。现场模拟考核院内急诊会诊到位时间。未按规定时间到位扣0.25分。现场抽考1名医生对急救 知识和技能的掌握情况。1项不合格扣0.25分。抢救记录完整、及时、真实。有安全转送措施。查危重病例抢救登记本。未建立抢救登记本不得 分，记录1处不规范扣0.02分。1例抢救病人 无抢救记录扣 0.2分；发现1处不规范扣0.02 分。无安全转送措施扣0.1分。病案质量 管理院科两级有专人负责病历质量管理，对病历质量实行全 程监控、评价和反馈，有病历质量持续改进措施及记录。查院科两级病历质控组织及病历质量监控记录
7、（病历质量监控至少每月一次）。医院、科室无专人负责病历质量管理，分别扣0.25分；医院、科室未进行病历质量监控不得 分，本年度院、科病历质量监控少一次扣0.1分；病历质量监控缺评价、反馈、病历质量持续 改进措施一次扣 0.05分，一处记录不规范酌情 扣分。医疗质量定期开展病历质量评比活动，并对参评病历进行点评， 促进病历书写质量的提高。查医疗管理科资料。本年度未开展病历质量评比 活动不得分。制定医疗机构病历查询、复印、登记及病历保管制度， 无丢失、损坏病历现象发生。查看医疗管理科及病案室资料。未制定医疗机构病历查询、复印、登记及病历保管制度不得分； 复印病历登记簿、 签字、复印病历资料申请及相
8、 关证明，1处不符合要求扣 0.1分；存在病历丢 失或严重损坏现象不得分。医疗技术管理医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并落实医疗 技术准入、应用、监督、评价制度。建立完善医疗技术 损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制。查资料：查看医院、科室新技术、新业务管理 制度；查看医院、科室新技术、新业务风险预 警机制和损害处置预案。院科无管理制度， 分别扣0.1分；院科无风险 预警机制和损害处置预案，分别扣0.1分。医疗质管理医疗技术 管理具有与开展的技术活项目相适应的技术力量、设备与设 施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设 施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应 当中止该
9、技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可 重新开展。查看医疗管理科及临床医技科室资料，看现场：查看开展新技术、新业务专业技术人员的资格 证书、职称证书与培训证明，审核专业技术人员 的实际技术能力是否达到要求；查看开展新技术、新业务设备配置和设施情况；查看新技术新业务开展中的评估制度、中止制度以及重新开 展该技术的制度。一项不符合要求扣 0.1分。发现超范围执业、 无资质独立执业不得分。建立新技术新业务技术档案，对新开展的医疗技术的安 全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价， 及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗 技术风险或将其降到最低限度。查看医疗管理科及临床医技科室资料
10、：查看医院及科室新技术新业务登记本；查看医院及科室开展的新技术新业务技术档案；查看医院及科室对新技术、新业务的安全、质量、疗效、费 用等情况进行追踪管理资料、定期评价记录以及针对新技术开展过程中岀现的问题，采取的相应改进措施。医院、科室未建立新技术新业务登记本，分别扣0.2分；未建立新技术新业务技术档案，分别扣0.2分；对新技术、新业务的安全、质量、疗 效、费用等情况未进行追踪管理，分别扣0.1分；未进行定期评价， 分别扣0.1分；科室对新 技术开展过程中岀现的问题无改进措施，扣0.2分。否决标准本年度发生特大、重大医疗质量安全事件或二级及以上 医疗事故（医院负完全责任或主要责任）或发生未经鉴 定但赔偿额超过 10万元且医院存在明显过错的。
