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个人健康体检表姓名性别出生日期近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片身份证号出生地民族婚否既往病史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉厂*耳鼻 喉内听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：发育及营养心肺功能肝、脾、双科肾签名腹部查体辅X线医师签名：助心电图医师签名：检血糖医师签名：查肝、肾功医师签名：结血常规医师签名：果结果：（请在以下项目序号前打V表示选疋该项体检结果）健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体体残疾检说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“结表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系果/ * t统病44、慢性消化系统病5 、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：医师签名:体检日期：年月日
