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1、精彩文档第一部分 制 度消毒供应中心工作制度1、在主管副院长、护理部领导下及院控感科指导下负责各项工作。2、建立健全相关制度、操作流程及岗位职责。实施规范化管理和严格的质量控制，为临床提供优质及时的服务，保证供应的物品达到质量标准要求，确保病人安全。 3、工作人员熟悉各类器械与物品性能、用途、清洗、保养、消毒、灭菌方法，并严格执行各类物品处理流程，保证各类器材、物品完整，性能良好。 4、各个工作区人员相对固定，严格遵守标准预防原则，树立职业防护意识，做好个人防护，确保职业安全。认真执行各项规章制度和严格遵守各项技术操作规程，有效防范工作失误和安全事故的发生。 5、分工明确，互相协作，共同完成各
2、项工作任务，并做好相关统计工作。 6、爱护科室财务，严格按照物品、器械管理制度进行处理。 7、严格控制人员出入，非本中心工作人员未经许可不得随意进入工作区域，各区工作人员不得相互串区。 8、加强与临床科室的沟通，定期征求意见、建议、不断改进工作。质量管理制度1、在护士长领导下，成立由护士长、质检员、区域组长、A级护士组成的质量管理小组、职责明确，分工清楚，责任到人，每月至少召开一次质量管理小组会议。2、建立健全各项质量管理制度，制定各项质量控制标准及具体的质量管理措施。3、加强质量管理。专人负责质量检查，同时对各环节、各流程工作质量进行不定期专项或全面检查。4、定期分析、通报和讲评质量检查结果
3、，发现问题及时分析原因，提出有效的整改措施，以促进质量持续改进。质量管理追溯制度 1、建立质量控制过程记录与追溯制度，记录应易于识别和追 溯。灭菌质量监测资料保留期应3年，清洗、消毒监测资料保留期应6个月。 2、对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期检测记录。 3、灭菌标识要求：灭菌包外应有标识，包括物品名称、灭菌器锅号、锅次、灭菌日期、失效日期、包装者与核对者姓名或编号。使用者应检查包外和包内化学指示物变色符合标准后方可使用，同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。 4、临床使用科室质量反馈有全过程记录，并妥善存档。 5、建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并建立不合格物品召回
4、制度。设备管理制度 1、各类仪器设备设专人操作和维修。 2、根据科室情况做好仪器设备的申请购买工作。 3、所有仪器设备必须登记入账、定期清点，做到帐、物相符。 4、新进仪器设备在使用前由科室负责验收。组织相关专业人员进行操作培训，培训合格后方可独立操作，并严格遵守操作规程。凡初次操作者，必须在熟悉该仪器设备的操作人员指导下进行。未熟悉该仪器设备的操作者，不得连接电源，以免接错电路，造成损坏。 5、设备使用人员应严格按照仪器的技术标准说明书和操作规程进行操作，操作过程中操作人员不得擅自离开，发现设备运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，严禁带故障和超负荷使用和运转。 6、设备损坏需维修者，轻
5、便设备送维修中心修理，不宜搬动者，及时电话联系相关部门，不可擅自进行维修。 7、对贵重、大型设备如高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器、全自动清洗消毒器等应每半年申报设备维修部门检修1次。 8、建立设备维修保养登记手册，妥善保管以备查证。查对制度1、清点分类时，认真清点核对科室、物品名称、数量、规格及性能，准确无误后登记，如有疑问应及时与相关科室联系。2、配制各种消毒液、清洗剂时，应认真查对原液品名、规格、有效期、有效浓度，应配制的方法、浓度和注意事项等。3、包装物品时，必须双人核查包内器材和敷料的品名、规格型号、数量、性能、清洁度、所选包装材料的正确性、完好性，以及包外的信息是否完整，包的重量和体积是
6、否符合要求，经过双人核对并签名后才能封包。4、灭菌时，消毒员与质量检查人员共同查对，即入锅前查数量、规格、装载方法、灭菌方式；入锅后查压力、温度、时间、浓度；出锅时查有无湿包、破损包、散包，查化学指示胶带变色情况及监测包中化学指示剂是否达到灭菌后的标准要求，在记录本上双人签名并保留灭菌资料至少3年。5、使用耗材时应检查耗材的有效期、失效期、包装的完整性等。6、发放消毒或无菌物品时，认真查对科室、物品名称、灭菌日期、失效日期、锅号、锅次、包外化学指示胶带变色情况及包的完整性和严密性是否达到标准要求，确认无误后方可发放并登记。7、物资入库时须查对物资名称，证件是否齐全、厂家、批号、规格、数量、灭菌
7、标识和日期。8、定期查对物品基数，及时补充，保证供应。附：各区主要查对工作内容（一）器械清洗查对1、污染器械数量查对：污染器械接收时应查对器械名称、规格、数量及功能性状等。2、每天上班时，工作人员查对机械清洗技术参数，每次清洗的物品与清洗程序应相符，并由组长复核。3、清洗效果查对：人工清洗器械时，查对血迹、锈迹及污垢等是否被冲洗；清洗消毒器清洗物品时，查对器械装载重量和程序选择是否正确。如：器械轴节是否完全打开，有口器具是否开口朝下，器具高度是否低于旋转臂，所有器械的表面均能被水冲洗等。洗毕有无裸眼可见污物。4、使用化学消毒剂，必须查对监测的浓度；湿热消毒室查对消毒温度与时间。（二）器械包装查
8、对1、组装者和包装者双人查对：器械包装时，由组装者负责准备包内所有的器械，并遵循相关质量要求检查器械质量、数量、规格和功能并按要求正确摆放。包装者负责核对，并注意显微器械的功能部位、尖锐器械的锐利部位及贵重器械的功能部位的保护等，包内化学指示物正确摆放等，确认合格后进行包装。双人签名。2、医用热封机密封性能双人查对：每人开机时，有操作员与组长对医用热封机热合密封的温度技术参数查对，确认密封性能合格后，方可进行密封包装。定期对医用热封机密封效果查对，检查密封封口质量，如密封宽度6mm，密封平整均匀，封口处无气泡、无裂隙、无皱褶，可采用医用热封机测试纸进行测试。3、待灭菌物品查对：装载物品时，消毒
9、员再次对待灭菌物品包的体积、质量、外包装、标签信息等进行核对，再次核查物品密封完好性，合格后进行装载灭菌。（三）灭菌工作查对1、使用预真空压力蒸汽灭菌器在工作前，消毒员必须严格检查灭菌器附近、蒸汽管道、水压、蒸汽压力、压缩空气等参数，检查正常后才启动灭菌器工作。2、B-D试验结果应消毒员与组长双人核对，符合要求后，方可进行灭菌工作。3、每批次灭菌过程中，消毒员密切观察及准确记录灭菌器运行状况、灭菌关键参数，以及所有临界点的时间、温度与压力值等。4、每批次灭菌结束后，消毒员判断物理监测结果，以及灭菌过程验证装置（PCD）结果；消毒组长（或发放人员）核对物理监测记录结果（电脑打印数据或记录笔描记图
10、纸），以及PCD包的包外和包内化学指示物结果，符合要求后，方可进行卸载。（四）无菌物品发放查对1、每批次灭菌物品进入发放区内，发放人员必须认真查对每包灭菌物品包外灭菌化学指示物变色合格，外包装完整、清洁、无潮湿、无破损、无松散，标签信息齐全（炉号、炉次、灭菌日期、失效日期、包装机灭菌责任人等）、字迹清晰等，方可进行灭菌物品的分类与摆放。2、接收一次性无菌物品时应查对外包装标识，同批次的检测报告：物理检测、化学检测、生物检测（包括无菌试验及热源检测），外包装箱上的环氧乙烷灭菌或辐射灭菌等灭菌化学指示物，有效期（生产批号、灭菌批号、失效日期）、外包装质量等。3、一次性无菌物品拆除外包装进入无菌物品
11、存放区时，必须查对每盒（或包）中包装与外包装的生产批号、灭菌批号、失效日期是否一致，以及中包装质量；抽查小包装批号与中包装批号是否一致，以及小包装质量等。4、发放无菌物品时，必须双人查对无菌物品的名称、数量、外包装、包外灭菌化学指示物及标签信息等符合要求后，方可进行无菌物品的方放工作。监测制度 1、专人负责质量监测工作。 2、工作人员认真遵守各项监测技术操作规程，以实事求是的科学态度对待工作。 3、定期对清洗剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等按要求进行质量检查。 4、定期对监测材料进行质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求，自制标准测试包应符合消毒技术
12、规范的有关要求。 5、清洗质量监测 清洗后的器械、器具、物品应进行日常监测和定期抽查，并有记录，监测结果应符合WS310.3-2009的规定要求。 6、清洗消毒效果监测 应对清洗消毒器及其质量进行日常监测，每批次监测清洗消毒器的物理参数和运转情况，并记录存档。 7、灭菌效果监测 每日对真空型压力蒸汽灭菌器进行空锅B-D实验，每次灭菌应连续监测并记录灭菌的温度、压力、时间等灭菌参数，每周进行生物监测一次，灭菌植入型器械、植入物应每锅进行生物监测。环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测。并记录存档。 8、质检员每日随机抽查灭菌包包外化学指示物变色情况和物理监测记录，确认设备运行中各项参数的正确性。 9
13、、定期对检查包装及灭菌区、无菌物品存放区进行微生物学检测。 10、按照以下要求对设备进行检测与验证 （1）清洗消毒器：应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。 （2）压力蒸汽灭菌器：定期对压力表和安全阀进行检测校验。 （3）低温灭菌器：应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。 （4）新安装的灭菌器、清洗消毒设备：应做安装验证、操作验证、性能验证、重复验证。 （5）各种检测与验证结果应保留原始记录，存档备查。消毒供应中心消毒隔离制度1、工作人员必须标准着装、换鞋入室，按医疗机构医务人员手卫生规范勤洗手，必要时带手套和口罩，严守无菌技术操作规程。 2、工作区域严格划分去污区、检查包装及灭菌
14、区和无菌物品存放区，三区标志醒目，非无菌物品不得与无菌物品混放。无菌物品应存放于灭菌物品存放间的柜或架上。3、进出各区的缓冲间（带）有洗手、干手设施，并采用非手触式水龙头开关，各区洁具分开使用，检查包装及灭菌区的专用洁具间采用封闭式设计，下收下送车备用快速手消毒剂，并正确使用。4、分别设置污染、清洁、消毒、无菌物品出入窗口及通道，不得交叉。5、坚持执行清洁卫生制度，每日进行空气消毒，并记录在案。6、质量监测员应认真履行职责，做好各项监测，资料存档。7、回收可重复使用物品时，回收车辆和容器应保持密闭，不得污染环境和工作人员。医疗废物按医疗卫生机构医疗废物管理办法处理。8、回收用物遵守标准预防原则，必须按先清洗后消毒或灭菌的程序进行处理。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病源体污染的器械应双层封包后单独回收按要求处理。安全管理制度 1、工作人员必须树立“安全第一”的意识，掌握防火、防电知识，能正确使用灭火器材。下班前必须关闭水、电、气以及设备开关等。 2、凡接触污染的物品、尖锐的器材及刺激性有毒的气体、液体必须做好标准预防，避免职业暴露的发生，如不慎发生了职业暴露，按职业暴露处理流程进行处理并上报有关部门。 3、清洗机、制水设备等各种机电设备均应严格遵守操作规程，并做好日常保养、维护，严防事故的发生。 4、压力蒸汽灭菌器必须
