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1、XX年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。因“右侧乳房肿块伴疼痛半年。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“右乳腺纤维瘤”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。病例特点：1、现病史：患者于无明显诱因感右侧乳房肿块伴疼痛半年。曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“右乳腺纤维瘤”收住院。入院症见：乳房肿块疼痛，胸闷胁胀，善郁易怒，心烦口苦，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，二便调。2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认
2、肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。3、体格检查：T:36 P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口
3、正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心
4、包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾
5、）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌淡、苔薄白、脉弦。4、专科情况：患者急性痛苦病容，在乳房外上象限发现多个肿块，呈圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚广质坚硬，可推动，与皮肤和深部组织不粘连。生长较缓慢，妊娠期可迅速增大。腋窝淋巴结不肿大。余未见特殊。 5、辅助检查：X线钼靶摄片：肿块边缘清楚而光滑，肿块显示均匀。活检纤维瘤外有包膜，质坚硬，切面呈灰白色，有光亮，肉眼可见许多排列不整齐的裂隙。其他检查已开等待回报。 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据：患者因“右侧乳房肿块伴疼
6、痛半年。”当属祖国医学“乳核”辨病范畴，中医认为本病患者的病因病机多因中医认为本病多因平素郁闷忧思，致肝气郁结，气滞痰结于乳络，不通则痛，则疼痛，气滞痰凝，易动忿怒，气郁湿滞，日久不解，聚积不散，发为乳房包块，情志内伤，肝气郁结则胸胁苦闷，舌淡、苔薄白、脉弦。均为肝气郁结之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医乳核、肝气郁结证辨病辨证范畴，病性属实，病位在乳房，患者发病，来诊及时，预后可。 西医诊断依据：1、患者于无明显诱因感右侧乳房肿块伴疼痛半年。2、患者急性痛苦病容，在乳房外上象限发现多个肿块，呈圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚广质坚硬，可推动，与皮肤和深部组织不粘连。生长较缓慢，妊娠期
7、可迅速增大。腋窝淋巴结不肿大。3、X线钼靶摄片：肿块边缘清楚而光滑，肿块显示均匀。活检纤维瘤外有包膜，质坚硬，切面呈灰白色，有光亮，肉眼可见许多排列不整齐的裂隙。中医鉴别诊断：1、与乳岩鉴别：乳岩多见于4060岁的妇女。乳房肿块质地坚硬如石，表面高低不平，边缘不整齐，活动度差，常与皮肤粘连，患侧腋窝淋巴结肿大。故可鉴别。2、与乳癖鉴别：乳癖多为双侧乳房内发生多个大小不等的条索状、块片状或颗粒状肿块，与皮肤及深部组织无粘连，边界不清，质硬不坚，多伴有乳房胀痛，常与月经周期有关。故可鉴别。西医鉴别诊断：1、与乳腺囊肿鉴别：两者均为无痛性的乳腺肿块，多为单侧单发，边界清楚，表面光滑。但乳腺纤维腺瘤的
8、肿块质地较囊肿稍硬韧，活动度较囊肿为大，发病年龄以1825岁最为多见;乳腺积乳囊肿的肿块有囊性感，活动度不似腺瘤那样大，且多发于妊娠哺乳期，乳腺单纯囊肿则除囊肿外尚有乳腺增生的临床特征。可行超声检查，超声对于囊性肿物和实性肿物的鉴别有很大的优势。故可鉴别。2、与乳腺增生鉴别：两者均可见摸到乳腺内肿块，单发或多发，质地韧。乳腺纤维腺瘤的肿块以单侧单发者较为多见，多呈圆形或卵圆形，边界清楚，活动度大，肿块无痛感及触痛，与月经周期无明显关系，发病年龄以30岁以下者多见;乳腺增生的肿块以双侧多发者较为常见，可呈结节状、片块状或串珠颗粒状，质地略韧，肿块常有触痛，可随月经周期而发生变化，月经前整个乳腺常
9、有胀感，经后可缓解，发病年龄以30岁以上者多见。必要时可行有关辅助检查予以鉴别，如乳腺X线摄片，乳腺纤维腺瘤常可见到圆形或卵圆形密度均匀的阴影，其周围可见有一圈环行的透明晕，据此可与乳腺增生病相鉴别。故可鉴别。入院诊断： 中医诊断：乳核 肝气郁结证 西医诊断：右乳腺纤维瘤诊疗计划： 1、妇科护理常规级护理、清淡饮食。 2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。 3、西医予抗感染等治疗、如症状不缓解，择期手术。中医四诊合参，辩证拟方，以治宜疏肝解郁，化痰散结，拟逍遥散加减。方药如下： 当归15g 白芍30g 柴胡12g 白术30g瓜蒌30g 浙贝15g 法夏15g 制南星15g公英30g
10、 白芷30g 牡蛎30g 重楼30g郁金15g 山慈菇15g玄参30g 僵蚕15g茯苓30g 炙草6g 3剂 煎服法：头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。（患者拒服中药暂未开）4、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症状。 5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。 6、请示上级医师指导治疗。 经治医师：XXX手签：X年X月X日 08:50:10 首次主任查房 今早X科主任查房，患者诉乳房肿块疼痛，胸闷胁胀，善郁易怒，心烦口苦，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，
11、二便调。查体：T:36.8 P:72次/分 R:19次/分BP：118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹可复性包块，取平卧位，患侧髋部屈曲、内收，松弛腹股沟部。顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。在
12、腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环，并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出 ，移去按压手指，肿块即复出。如为不完全性疝，疝内容物未突出外环，可用手指伸入外环口，令病人咳嗽即有冲击感。肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌红，苔黄腻，脉弦数。X主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。2、中医辨病辨证正确。3、西医诊断明确。4、同意主管医师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。5、中西医结合治疗方案得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。其余治疗不变，继续观察病情变化。 上级医师：XXX手签：
