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1、第十七章 整形外科疾病#第十七章 整形外科疾病第一节 一般常规【 病史采集 】 除普外常规外，应注意询问下列项目 :1. 先天性畸形患者，家族中有否畸形，母亲在怀孕及分娩时有否风疹等病毒感染；2. 后天畸形的原因(烧伤、创伤或感染、肿病所至) 。如烧伤后畸形，要了解烧伤的原因、 深度、面积、部位、早期治疗创面及供区愈合情况，以及功能恢复程度；3. 询问患者对功能与外貌的要求以及患者的心理状态。【 物理检查 】 除普外常规外，应特别注意下列项目：1. 全身皮肤的质与量；2. 注意疤痕的情况，有否疤痕疙瘩的倾向；3. 先天畸形患者应特别注意有否内脏及其它部位畸形；4. 面部畸形情况宜绘图说明，如有
2、条件应照相；5. 除常规检查及检测出、凝血时间外，凡需在全麻下进行长时间手术，广泛肉芽创面的皮片 移植患者，年老体弱需行较大手术者，以及长期住院施行多次手术者，均应查肝、肾功能、心电 图、X线等检查；6. 手术记录中应绘图以示手术切口及操作要点。【 治疗计划 】 整形手术，多需分期逐步完成，且手术方法多，必须根据病变与畸形的特点、患者的性别、 年龄、职业及其治疗的要求等具体情况进行设计，慎重选择手术方法，拟出全面的及阶段的治疗 计划，并记录于病历内，以便按照执行。在制订整形治疗计划时，应考虑下列原则：1. 同时有深层组织缺损或功能障碍者， 应先修复皮肤缺损， 使局部正常皮肤与皮下组织覆盖 后，
3、再修复深部组织；2. 尽量选择简单而有效的方法，如修复皮肤缺损，其选择次序为：病变切除后直接缝合或局 部皮瓣转移、皮片移植、远处皮瓣转移，亦可考虑选用游离皮瓣移植，最后才考虑皮管移植；3. 在选择移植的组织时，尚须注意移植组织在移植后的改变，如收缩、吸收、变色及形态改 变等，同时考虑供给组织的部位可能造成的畸形与不良后果；4. 选择及制订治疗方案应征求患者及家属的意见， 做好解释工作， 让患者及家属充分理解手 术的效果及可能发生的并发症。【 手术前准备 】1. 皮肤准备：(1) 手术范围较大的，在手术前应淋浴或擦洁；(2) 手术前一日剃净手术区毛发(切忌刮破皮肤) ，用肥皂清水洗净，待擦干后用
4、75%乙醇涂拭；(3) 皮肤准备范围：1 ) 颜面部手术准备面、颈及锁骨上部皮肤，不剃眉毛、剪短鼻毛、拭洗鼻孔；2 ) 大腿供皮区准备整个大腿，同侧下腹部与小腿上 1/3? 并剃除阴毛，如切除皮片在半 鼓(100cm2)以下，而又远离腹股沟部位，阴毛可酌情不剃；3 )胸、骨、腹及上臂作供皮区时，清洁皮肤一般应大于切片面积45倍。2 陈旧性创伤，在行修复手术前，应注射破伤风抗毒素，但在3年内曾接受类毒素免疫者，只需强化注射类毒素一次。【 手术操作一般要求 】1 消毒、铺巾（单） :（ 1） 皮肤消毒范围应广泛， 2.0%碘酊消毒后，再用 75%?乙醇反复擦洗干净，颜面部手术及 供区的消毒，应避免
5、用浓度较高碘酊等刺激性较强的消毒剂；（ 2） 铺巾（单）的要求：1 ） 覆盖严密，头面及颈部手术，必要时应将无菌巾缝合固定于手术野四周的皮肤上， 无菌巾至少有二层；2 ）远处皮瓣移植术，无菌巾应注意手术中不致因移动肢体而污染手术野。2 切口及止血：（ 1） 先绘出皮肤切口设计线（采用亚甲蓝或龙胆紫）；（ 2） 切口应顺皮纹方向，忌作垂直横过皮纹的切口；必须横过皮纹时，应改变方向使成锯 齿状；颜面部的切口应选择在较隐蔽的部位，顺皮纹切开；（ 3） 止血用纹式钳，用细线结扎，渗血时可用温盐水纱布压迫。3 缝合及引流：（ 1） 一般用细针、细线分层缝合，要求各层组织确切对合，无死腔，无较大张力与不妨
6、碍 局部血运；（ 2） 剥离较大广泛的创面，可能积液或存留死腔的创面，有污染或有感染的可能的创面， 及止血不够满意时，均须放引流条，必要接负压吸引装置。4 包扎及制动：（1）加压包扎的方法（以皮片移植为例皮片上盖一层纱布，外加68层与皮片大小形状相符的湿纱布，再加多量疏松纱布及棉垫加压包扎，使皮片与创面密切接触。要求：压力均匀，包 扎严密，达到消灭死腔，促进静脉回流、减少水肿。在不适宜直接用绷带加压包扎的部位，可采 用缝线包裹加压固定法（将皮片缝合于创缘，四周留置若干对长线，并相互结扎固定敷料）；（ 2） 制动可用胶布、夹板或石膏等，防止包扎过紧引起血运障碍或石膏压迫造成损伤。【 手术后处理
7、】1 体位，患部须抬高并放置于舒适位置；2 饮食，手术后面颌被固定的患者，短期或长期不能正常进食，可用橡皮管插入口腔，以针 筒或漏斗喂饲，个别患者需鼻饲，此类患者及多次分期手术患者均须加强营养；3 镇痛，必须了解患者不适或疼痛的原因，手术后1 3天及肢体固定于特殊姿势的患者，常需给予镇痛剂、镇静剂；4 随时检查敷料是否浸湿、过紧、松脱或移位，石膏固定是否确实，有无压迫症状及肢端血 运障碍，发现及时处理；5 有以下情况可选用抗生素：（ 1 ） 新鲜创伤一期缝合与植皮者；（ 2） 肉芽创面植皮，慢性溃疡及感染的肿瘤手术后，参照术前细菌培养敏感测定选用有效 的抗菌药物；（ 3） 骨、软骨、脂肪、筋膜
8、等组织移植术，以及其它代用品填充的术后患者；（ 4） 手术范围大，操作复杂而时间较长的手术。【 后期处理 】1 切口愈合后，及时进行理疗与体疗，以促进瘢痕的软化与吸收和关节功能的恢复；2 移植后的皮片、 皮瓣、 皮管的感觉未恢复前， 应注意防止烫伤、 冻伤及其它外伤， 出院前， 应向患者讲清，并指导其保护的方法；3 为防止植皮区挛缩与供皮区瘢痕增生，有条件时应用弹力绷带压迫包扎半年以上，对下肢 尤为必要。（ 丁祖鑫 ）第二节 基本手术常规瘢痕切除术【 术前注意事项 】1 瘢痕组织的整复时间，一般应在创面愈合612个月后，瘢痕稳定时施行，但眼睑外翻、手部瘢痕及其他功能部位挛缩畸形，则应采取早日整
9、复；2 瘢痕组织有急性感染病灶时，不宜手术，应待急性感染控制后再行修复；3 有瘢痕疙瘩倾向的患者宜在手术后及早行放射或激素治疗，以防瘢痕复发；4 大面积烧伤后瘢痕畸形的患者应常规检查肝功能和凝血机制，以查明有否肝功能障碍和凝血机制紊乱。【 术前准备 】1 注意清除瘢痕凹隙内的积垢；2 切除面积较大的瘢痕，须准备输血。【 术中注意点 】1 颈、腋、肘、指蹼、月国部等部位的蹼状、索状瘢痕常用“Z”形术或多个连续“ Z”形术修复；2 广泛瘢痕挛缩畸形， 可仅部分切除或切开影响功能的瘢痕组织， 使其周围组织能充分松解；3 已确定切除的瘢痕组织，切除应彻底，并切开挛缩的筋膜、肌膜，直抵深部的正常组织，
10、使深部组织得以松解恢复功能；颜面瘢痕切除不宜过深，要注意形态；4 关节屈曲挛缩畸形（如 月国、肘、腕、指等关节）手术中切勿牵拉过猛，以防损伤神经和 血管；若瘢痕切除后仍不能完全松解时，可再次手术，逐步松解之，或可作持续牵引，待牵引伸 直后再植皮；5 瘢痕切除后根据创面处理、创面基底条件选用中厚皮片、全厚皮片或皮瓣移植修复。皮片切取术【 供区的选择 】1 尽量选择与植皮区色泽、质地相似、并可被遮盖的部位；2 肉芽或污染创面植皮，供皮区一般应远离植皮区，避免交叉感染；3 全厚皮片可取自锁骨上下、耳后、上臂内侧、腰腹侧胸等部。【 术前注意点 】1 用取片机在局麻下取皮时，注射麻药的进针点应位于取皮范
11、围之外，以免渗溢影响取皮；2 在髋部、多肋部等凹凸不平的区域取皮时，于皮下注入生理盐水或0.25%普鲁卡因溶液，使局部变平后切取皮片；3 切下的皮片应妥善保管，用冷盐水纱布包裹（不可用热盐水）于干纱布上，并以组织钳固 定，或放入专用的容器内，严防丢失或烫坏；4 皮片切取过深至皮下脂肪时，遗留的皮下脂肪切口应缝合或另取刃厚皮片覆盖。【 术后处理 】1 禁止对供皮区创面作不必要的擦拭、止血或其它接触；2 供皮区创面用 1层油纱布覆盖，其大小应超过创缘，再盖纱布敷料及棉垫厚度不少于3cm，超过创缘58cm,然后加压包扎，用胶布固定；3 供皮区在大腿或下腹部者，卧床休息1014天，膝关节垫高，使略呈屈
12、曲位，随时检查敷料有否松脱或移位，有无渗血、渗液或感染；4 手术后供皮区首次更换敷料的时间一般在14天(切皮较厚的供皮区可近至 3周)，若渗出较多或有感染症状者，应及早检查处理。必要时可采用半暴露治疗，禁止早期无故打开最内层油纱 布检视创面及更换敷料，以免破坏上皮生长，增加感染机会；5 更换敷料注意点 :(1) 小心揭开敷料，特别注意勿撕脱新生上皮；( 2) 如内层油纱布与创面已紧密粘连时，不应揭除，仅更换外层敷料即可；( 3) 创面有部分潮湿或轻度感染时，应剪除潮湿部分敷料并更换之，其余部分可不动；6 创面明显感染时，应及时湿敷引流，按感染创面处理；7 创面愈合后，继续包扎敷料12周，防止擦
13、伤。【 皮片的保藏 】将皮片创面相对折(切忌将皮片卷成多层条状) ，用生理盐水纱布包裹放入无菌容器密封。容器外标明姓名、住院号及日期，然后置于04C冰箱中冷藏,冷藏期限一般为3周(最好在2周内应用)。中厚皮片移植术【 适应证 】1 新鲜创伤的皮肤缺损，皿度烧伤焦痂切除后的创面；2 各种无菌手术创面，如瘢痕切除、肿瘤切除或整形手术所遗留的创面；3 健康的肉芽创面。【 术前准备 】1 全身准备，状况良好，一般血红蛋白不低于 10g/dl 。2 新鲜创伤面的准备：(1) 创伤后，争取在68h内(头、面部可在12 h以内)，经彻底清创后植皮，但时间因素 并不能作绝对的依据，尚须考虑季节、受伤原因、受伤
14、部位及污染情况等因素；(2) 皿度烧伤创面，其焦痂切除后也可经清洗消毒后植皮。3 肉芽创面的准备 :( 1) 彻底清除创面坏死组织，理想的肉芽创面是：颜色红润、无水肿，无过度增生，无肉 眼可见的积脓，无急性炎症；( 2) 创面分泌物应作细菌培养，如有绿脓杆菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌滋生，须 先用有效的抗菌药液湿敷；( 3) 一般肉芽创面可用生理盐水湿敷，每日换药2 3次，加压包扎，直至肉芽红润、平坦、无明显水肿时，方可植皮；肉芽有水肿时，可采用2%高渗盐水湿敷，并加压包扎，抬高患肢，促使肉芽转为平坦结实；每次换药时应注意清洁、消毒周围皮肤。【 术中注意点 】1 新鲜创伤面及无菌创面：(
15、1) 瘢痕切除及止血力求彻底，但避免裸露骨骼及肌腱等；( 2) 用生理盐水纱布覆盖创面，勿使干燥；( 3) 缝合皮片使与创缘密切吻合；( 4) 皮片缝合后可用生理盐水冲洗皮片下的创面，以排除积液、血块及其它异物。2 肉芽创面：( 1) 先切取皮片，切皮的器械应放在另一器械台上，与植皮区严格分开，防止污染供皮区；（ 2） 须待供皮区包扎后，方可暴露肉芽创面，仅消毒肉芽创面其四周皮肤；（ 3） 对过度增生肉芽，可用锐刀削去，或用刀柄将其刮除，但创面过大时，可不作上述处 理，以免出血过多；（ 4） 大皮片边缘与创缘应缝合，小皮片边缘与创缘则不缝，创面用粗孔网眼纱布覆盖固定 后，再用盐水纱布、疏松纱布、棉垫等加压包扎，肢体应予制动；（ 5） 大皮片在移植前尖头刀片每隔1公分打小孔，使皮片成网状。【 术后处理 】污染创面与肉芽创面于手术后34天首次检查并更换敷料，无菌创面于810天检查，1012天拆线。刃厚皮片移植术【 适应证 】1 特大面积皮肤缺损
