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1、浅谈肾脏病理生理学成因肾脏是人体的重要生命器官，其构造和功能非常复杂。肾脏的功能主要有以下四个方面：1.泌尿机能肾脏通过生成尿液,排代谢产物,维持水电解质和酸硷平衡,这对保持内环境的相对稳定有极为重要意义。2.内分泌机能目前,肾脏分泌的生物活性物质有:肾素、促红素，维生素3(1,25-(H)2D3)、前列腺素(PGA2、PGE2、PGF2、PGI2),还有一些酶(如激肽释放酶),他们有重要生理功能。3.肾脏代偿储藏才能肾功能的根本构造称为肾单位(Nephrn).正常人双肾约有200万肾单位。GFR(glerularfiltratinrate)为125l/in.切除一侧肾脏,健肾可代偿其功能。但
2、当肾小球滤过率低于正常的25%时,肾脏就缺乏以维持正常肾功能。肾功能障碍将引起一系列病理过程,乃至死亡。包括肾性水肿,肾性高血压,肾性贫血,肾性骨病和肾衰竭等。本章在简述肾功能障碍的原因和机制的根底上,着重阐述急性肾功能衰竭,慢性肾功能竭和尿毒症三个问题。肾功能障碍的原因(一)原发于肾脏本身的疾病1.以肾小球损害为主的疾病:急,慢性肾小球肾炎,肾病综合症。2.以肾小管损害为主的疾病:急性中毒性肾小管坏死3.以肾间质损害为主的疾病:急性间质性肾炎(二)继发于全身性疾病的肾损害1.结缔组织和自身免疫性疾病:全身性红斑狼疮2.循环系统疾病:休克心力衰竭3.感染性疾病:流行性出血热,钩体病4.其他:糖
3、尿病,重金属中毒,药物中毒等.肾功能障碍的发病机制肾功能障碍的机制可归为肾小球功能障碍、肾小管功能障碍和肾的内分泌功能障碍。(一)肾小球功能障碍主要表现为肾小球滤过功能障碍和滤过膜通透性的改变1、肾小球滤过率下降(GFR)GFR下降将引起少尿,无尿,水电解质紊乱,酸中毒,氮质血症等病理过程.GFR下降的原因是效滤过压的下降.后者见于:肾毛细血管血压下降:如各种原因引起的肾血流量下降,入球小动脉痉挛(交感神经兴奋,A增多.AGII增多),肾小A硬化(高血压晚期)肾小球囊内压升高:如尿路梗阻,肾盂积水,肾小管阻塞等。肾小球滤过面积减少：如肾小球广泛破坏慢性肾炎、慢性肾盂肾炎；急性肾小球肾炎，由于炎
4、症使毛细血管腔狭窄或闭塞，有功能活动的肾小球数目减少时。GFR下降，出现少尿。2、肾小球滤过膜通透性增高感染,毒素等可损伤肾小球滤过膜,使之通透性增高,引起肾小球性蛋白尿.这是肾小球疾病的重要表现之一.肾小球性蛋白尿的产活力制:滤过膜通透屏障破坏(pereabilitybarrier):大分子等滤出.电荷屏障破坏(eletrstatibarrier):主要丧失白蛋白.正常情况下,肾小球滤过膜带有负电荷的糖胺多糖(glysain-glyan).它与带负电荷的白蛋白的滤出有静电排挤作用,称为电荷屏障.受破坏时,尿中出现大分子蛋白质(主要为白蛋白,其次是球蛋白.二肾小管功能障碍多数肾功能障碍,同时累
5、及肾小球和肾小管,但病因不同,二者损伤程度不同.有些病因,早期以损害肾小管为主,晚期才累及肾小球.许多肾毒物主要损伤近曲小管.使之坏死.某些激素对肾小管功能有重要影响(ADH,醛固酮等).肾小管功能障碍的表现(因病变部位不同而异):1.近曲小管功能障碍近曲小管重吸收功能障碍将引起肾性糖尿,磷酸盐尿,肾小管性蛋白尿,肾小管性酸中毒,氨基酸尿.排泄障碍表现为酚红,对氨马尿酸等泌尿系统造影剂的排泄障碍.近曲小管性酸中毒的产活力制是因为碳酸氢盐重吸收障碍所致.肾小管性蛋白尿的发活力制:正常情况下,分子量小于40KD的物质,如菊糖,肌球蛋白,微球蛋白,辣根过氧化物酶等小分子蛋白,可被肾小球滤出,并在近曲
6、小管重吸收入血,当近曲小管损伤时,将在尿中出现蛋白质.2.髓袢功能障碍主要发生尿的浓缩功能障碍,出现多尿,尿比重低或固定(低渗尿或等渗尿),见于慢性肾盂肾炎引起的肾髓质纤维化.3.远曲小管功能障碍泌氢,泌钾和NH3及重吸收Na+功能障碍,影响尿液酸化和碱储,发生远曲小管性酸中毒.4.集合管功能障碍集合管有先天性或后天性损害,ADH作用缺乏以发挥,尿液不能浓缩,表现为多尿,称为肾性尿崩症(renaldiabetesinsipitus).(三)肾脏内分泌功能紊乱1.肾素肾素是一种糖蛋白,分子量42KD,在肾脏的近球细胞合成,贮存和释放.在肝脏灭活,生物半衰期为30-90分钟,分泌和作用:肾素分泌异
7、常参与急性肾功能衰竭发病机制(见后文).交感神经,AAg-I来自肝脏的-球蛋白(10肽)入球小A牵张感受器肾素致密斑钠量转化酶(肺等)Ag-II(8肽)Ag-III(7肽)收缩血管醛固酮分泌升高血压2.肾激肽释放酶-激肽系统(renalkallikrEinkininsysteRKS)激肽(kinin)为一类多肽类组织激素,主要作用是扩血管,降血压,增加毛细血管通透性.以缓激肽(bradykinin)的作用最强.这种作用主要为部分作用.肾脏含有激肽释放酶,它作用于激肽原后生成激肽.肾脏的缓激肽可对抗血管紧张素的作用。RKS功能紊乱与肾性高血压的发活力制有关.3.前列腺素(prstaglandin
8、PG)肾脏是PG合成的活泼场所.主要有PGA2、PGE2、PGF2,PGI2四种,其中,PGA2和PDE2有强大的降压作用。肾脏受损时PG合成缺乏与肾性高血压形成有关.这两种PG的主要作用:扩张血管,降低外周阻力PG-血管平滑肌-AP-抑制结合a+转为游离-抑制收缩抑制ADH的作用,促进水排泄4.促红素(erythrpietin)促红素是一种多肽类激素,90来自肾脏(近球小体,肾小球上皮细胞),只有10来自肾外组织(肝,脾等),促红素有促进造血作用,促红素减少时可出现肾性贫血。5.1,25二羟胆钙化醇(1,25-(H)2D3)肾脏是体内生成1,25-(H)2D3的唯一器官(1,25-dihyd
9、rxyvitainD3).1,25-(H)2D3有三方面作用：促进小肠对钙磷的吸收促进骨钙的发动血钙低时，进步血钙血磷促进肾小管重吸收磷,减少磷的排泄慢性肾功能衰竭时,1,25-(H)2D3生成减少,可诱发肾性骨病(肾性骨营养不良)维生素D3本身无活性,1,25-(H)2D3是VitD衍生物中生理作用最强的一种.(肝)1-羟化酶VitD-25-(H)D3-1,25-(H)2D325-(H)羟化酶肾近球小管上皮细胞线粒体6、甲状旁腺素PTH是调节血钙程度的重要激素。PTH主要在肾脏灭活。肾功能障碍时，血中PTH升高。PTH生理作用：A、促进远曲小管重吸收钙，抑制近曲小管重吸收磷。B、激活肾脏1-
10、羟化酶-1,25(H)2D3-肠钙吸收增多。、加强破骨细胞活动，促进溶骨作用，发动骨钙。7、胃泌素(gastrin)部分胃泌素在肾脏灭活，肾功能严重障碍时，血中胃泌素升高。促进胃酸分泌。超过一定浓度时，(PH4.0)，胃粘膜易受蛋白酶作用，产生溃疡。第一节急性肾功能不全(auterenalinsuffiieny,ARI)一.概念ARI是指各种原因在短时间内引起肾小球滤过率急剧减少，或肾小管发生变性，坏死而引起的一种严重的急性病理过程，往往出现少尿或无尿,氮质血症,高血钾症,代谢性酸中毒和水中毒等综合征。少数病人尿量并不减少,称为非少尿型急性肾功能不全。二.急性肾功能不全的原因和分类一根据发病原
11、因分为肾性,肾前性和肾后性三类肾功能衰竭1肾前性ARI(prerenalfailure)肾前性ARI是指由肾脏血液灌流急剧降低所引起的急性肾不全。起病肾脏无器质性病变。此种肾衰又称为功能性肾衰funtinalrenalfailure或称为肾前性肾功能不全肾前性氮质血症(prerenalazteia)。引起肾前性ARI的原因主要有各类休克，创伤，大出血，急性心衰等。肾前性ARI初期尚无器质性肾损害。但假如抢救不及时,肾缺血持续,将导致器质性ARI.2肾后性ARI由于尿路梗阻所致急性肾衰竭，称为肾后性肾衰竭(pstrenalfailure)。也称为肾后性氮质血症(pstrenalazteia).引
12、起肾后性ARI原因较多,常见于双侧输尿管结石,周围炎症,血凝块或药物结晶堵塞,肿瘤压迫尿道(宫颈癌,前列腺癌)等.肾后性ARI早期无器质性损害,及时解除阻塞,肾功能可迅速恢复.3肾性ARI肾性ARI是指由肾本质性病变所引起的急性肾衰,原因：:1急性肾本质性疾病肾小球病变:急性肾小球肾炎,狼疮性肾炎,恶性高血压.肾间质病变:急性肾盂肾炎,急性间质性肾炎肾血管病变:双侧肾动脉栓塞,急性坏死性小动脉炎,2.急性肾缺血多见于未及时抢救的各种休克.因持续性严重肾缺血,会引起急性肾小管坏死(autetubularnersisATN)。急性肾小管坏死是引起ARI的最常见原因,约占所有ARI的2/4-3/4.
13、因缺血引起的肾小管坏死的病理特点是各段肾小管上皮细胞包括基底膜均可见坏死.3)急性肾中毒各种肾性毒物对肾脏的损害,主要是引起ATN.其病理特点是:坏死常局限在近曲小管细胞,基底膜不受破坏.常见肾毒物:重金属:汞,铅,砷,锑,铬,铀等化学物质:四氯化碳,氯仿,甲醇,酚类,洒石酸等药物:异菸肼,利福平,先锋霉素,庆大霉素,磺胺生物毒素:蛇毒,蜂毒,蝎毒,蕈毒,生鱼胆中毒.感染、内毒素、病毒等。(4)血红蛋白和肌红蛋白阻塞肾小管各种溶血：血红蛋白大量释入。如血型不合，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏等。创伤性骨胳肌溶解：如挤压伤综合征、创伤、外科大手术等。非创伤性骨胳肌溶解：过度运动、病毒性心肌炎等。(二
14、)根据病理变化分类：可分为功能性和器质性ARI。这两种分类方法并不矛盾，肾前性急性肾衰属功能性ARI。肾性急性肾功能不全属器质性肾功能不全；肾后性肾功能衰竭的早期属功能肾功能不全。肾后性肾功能不全的晚期属器质肾功能衰竭三根据起病时尿量分类：1少尿型急性肾功能不全，比拟常见，起病时表现为少尿或无尿。2非少尿型急性肾功能不全：起病时尿量并不减少，甚至略有增多。肾前性急性肾功能不全功能性ARI少尿型ARI肾后性急性肾功能不全肾性急性肾功能不全器质性ARI非少尿型ARI三、少尿型急性肾功能不全一发病经过：少尿型急性肾功能不全，按其病程演变，一般可分为少尿期，多尿期和恢复期三个时期：1少尿期ATN一开场
15、就迅速进入少尿期，这是病情最危重,最危险阶段,致命的是高血钾和水中毒。此期愈短,予后愈好。少尿期平均1-2周。主要机能代谢变化如下：1尿的变化少尿或无尿,少尿(liguria)指尿量400l/日.无尿(anuria)指尿量100l/日.发生少尿的机制是肾血流,GFR,肾小管阻塞,原尿回漏等因素综合作用的结果(如图17-2)2高钾血症高血钾是ARI少尿期死亡的主要原因.高血钾可使心肌兴奋性下降先高后低,心律紊乱,以致心博骤停(详见钾代谢)。发生高血钾的原因和机制:GFR-尿少-排钾-ARI时-代酸-H-细胞内K外移-血当血钾组织破坏(创伤,挤压伤)钾浓度高输入库存血(保存一周血钾可达30)-升达7时使用保钾利尿药(安体舒通)-高生命危食用含钾食物或药物(钾盐,金钱草)-险3水中毒因尿量减少,肾排水少。组织分解增加，内生水产生增加,输液过多,而引起体内水潴留。除了引起稀释性低钠血症外,还因水分向EF内转移,引起细胞水肿,严重时发生肺水肿,脑水肿,心力衰竭.4代谢性酸中毒主要由于肾脏排酸保碱功能障碍所致。具有进展性,不易纠正的特点。酸中毒可抑制心血管和NS,并能促进高血钾的发生.GFR-尿量-固定酸排出-酸中毒肾小球
