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1、持续性室性心动过速临床路径(征求意见稿)一、持续性室性心动过速临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为持续性室性心动过速（ICD10：I47.2）（二）诊断依据：根据临床心律失常学（第二版）（卢才义主编，科学出版社） 1. 室性心动过速（室速）是指异位激动起源于希氏束分叉以下的并至少连续发生3次，频率100250次/分的心动过速；2. 持续性室性心动过速（持续性室速）是指至少持续30秒以上或出现血流动力学障碍的室性心动过速；3. 特发性室性心动过速（特发性室速）是指经过详细的病史、体格检查，并经过心电图、X线、心脏超声等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病的患者所发生的室性心动过速。主要
2、包括右心室流出道室性心动过速（亦被称为腺苷敏感性室速）、特发性左心室室速（亦被称为维拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。（三）选择治疗方案的依据：根据临床心律失常学（第二版）（卢才义主编，科学出版社）1. 终止持续性室速（药物或直流电复律）；2. 查找引起室速的病因，确定治疗方案；3. 治疗诱因（包括缺血、电解质异常和药物中毒等）；4. 射频消融或植入型心律转复除颤器（ICD）的手术治疗；5. 药物治疗；6. 获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。（四）治疗目标：1. 急性期目标：终止持续性室速，初步筛查是否存在基础心脏病，确定治疗方案（急诊科）；2. 远期治疗目标：减
3、少室速发作，预防复发和心源性猝死（住院部）。（五）标准住院日为6-10天（针对可行射频消融或植入型心律转复除颤器（ICD）治疗的室速）（六）进入路径标准：1. 第一诊断符合ICD10：I47.2持续性室性心动过速疾病编码；2. 除外缺血（急性心肌梗死）、电解质紊乱和药物中毒所造成的可逆性室速；3. 如同时患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（七）首诊处理（急诊室）：1. 明确持续性室速的诊断。2. 明确患者血流动力学状态，以确定终止室速的治疗方式（见附表1：室速临床症状分类）：（1） 血流动力学不稳定，合并意识不清者，立即给予直流电复律，终止
4、室速；（2） 血流动力学不稳定，但意识尚清楚者，给予静脉诱导麻醉后直流电复律；（3） 血流动力学稳定者先给予静脉抗心律失常药物，如效果不好可择期麻醉后直流电复律。3. 初步筛查引起室速的基础疾病，确定治疗方案：（1） 存在电解质紊乱或药物毒性等诱因的患者，室速终止后给予补充电解质、停药观察等治疗后进入“药物治疗流程”；（2） 急性心肌梗死导致室速的患者，室速终止后进入“急诊PCI手术流程”；（3） 一过性缺血导致室速的患者，室速终止后进入“择期PCI手术流程”；（4） 特发性室速患者进入“电生理检查射频消融手术流程”；（5） 伴有心肌病、心力衰竭等有ICD植入指证的室速患者，进入“ICD植入术
5、手术流程”。（八）术前准备（电生理检查射频消融术/ICD植入术）1-2天，所需要的检查项目：1. 心电图；2. 24小时动态心电图；3. 血常规血型，尿、便常规；4. 肝肾功能、血电解质、血糖；5. 血气分析；6. 凝血功能；7. 心肌血清生化标记物；8. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；9. 超声心动检查；10. 胸片；根据患者具体情况可查：1. 脑钠肽；2. 血脂；3. 心脏MRI。（九）选择用药：抗心律失常药物（包括静脉和口服）；抗血小板药物。（十）手术日为入院第3天（根据病情需要）：明确患者室速的基础疾病后，可选择电生理检查射频消融术或ICD植入术。1. 麻醉方式：局部麻
6、醉，全身麻醉（ICD植入术需要诱发室颤者）；2. 手术内置物：ICD植入术中需要“植入型心律转复除颤器”；3. 术中用药：诱导麻醉药，局部麻醉药；4. 术后恢复期间需要检查项目：ECG；ICD植入术者出院前尚需完成胸片、Holter、起搏器程控。（十一）术后恢复3-7天（十二）出院标准（围绕一般情况及切口情况）：1. 手术伤口愈合良好；2. 生命体征平稳；3. 植入的ICD工作正常。（十三）有无变异及原因分析：1. 电生理检查发现不适于行射频消融术的严重室性心律失常，需要药物治疗及择期行ICD植入术；2. 消融术部分成功，另需药物治疗及ICD植入术以确保患者长期的安全性；3. ICD植入患者需
7、要口服抗心律失常药物预防发作，但药物剂量尚未达到有效剂量就出现血压、心率较大波动，需要延长时间观察调整用药；4. 需要口服抗心律失常药物预防发作的患者，因所需服用药物导致心率降低而需行永久起搏器植入以保证远期预后；5. 其他情况，包括手术并发症等。二、持续性室性心动过速临床路径表单适用对象：第一诊断为持续性室性心动过速（ICD10：I47.2）患者姓名： 性别： 年龄： 病例号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日6-10天 发病时间： 年 月 日 时 分 达急诊时间： 年 月 日 时 分日期到达急诊（010分钟）到达急诊（030分钟）到达急诊（024小时）主要诊疗工作
8、 描记12导联心电图 评价心电图 病史询问 检查生命体征，体格检查 完成患者血流动力学评估 依据患者生命体征向家属交代可能的风险、所需抢救措施包括直流电转复及气管插管动脉深静脉穿刺，并获得家属的知情同意签字 请上级医师会诊 如患者因血流动力学不稳定，出现意识丧失，则不必等待会诊，由接诊医师迅速给予直流电复律 如果血流动力学尚稳定，未出现意识丧失，可等待会诊后决定治疗措施 如患者出现休克症状但意识尚清可以给予镇静药物后电复律 向家属交代病情 签署相关知情同意书 评价病史及基础病，分析各项化验结果 再次向家属交代病情和治疗措施，签署相关知情同意书 准备收入相关病房1. AMI/一过性缺血采用 “P
9、CI流程表”2. 特发性室速采用“EPS+RFCA流程表”3. 需要植入ICD采用“ICD植入术流程表”4. 电解质紊乱、药物中毒等诱因或无手术指征采用“药物治疗流程” 密切观察患者心律情况重点医嘱长期医嘱 吸氧 心电、血压和血氧监测临时医嘱 描记12导联心电图 血清心肌标记物测定 血常规电解质 动脉血气分析 凝血功能长期医嘱 特级护理 每小时测量记录生命体征 卧床禁食水 心电、血压和血氧监测临时医嘱 麻醉机吸氧（如需直流电转复） 静脉予麻醉药物（如需直流电复律） 直流电复律（按需） 描记12导联心电图（转复后） 静脉应用抗心律失常药（直流电转复后按需或血流动力学稳定者首选）长期医嘱 特级护理
10、 卧床 心电、血压和血氧监测 吸氧临时医嘱 口服/静脉抗心律失常药物 针对异常化验指标进行复查主要护理工作 协助患者或家属完成挂号、交费等手续 取血、并建立静脉通道，记录患者一般情况和用药 特级护理 准确记录治疗过程（时间、病情变化） 特级护理 准确记录治疗过程（时间、病情变化）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名本流程只适用于需要电生理检查射频消融以及ICD植入的患者，非危重抢救的室速患者；如确诊为缺血性心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI流程。电生理检查射频消融术（EP
11、SRFCA）流程表（附表2.EPS+RFCA适应征）日期住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 上级医师查房 病因、危险分层、监护强度、治疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成病历书写 向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并获得家属的知情同意签字 确定患者是否需要进行电生理检查射频消融术 完成术前准备 继续调整抗心律失常药 术后ECG 术后伤口观察。 术后给予抗生素 EPSRFCA术后患者有植入ICD指证，转入“ICD植入术流程”重点医嘱长期医嘱 II级护理 心电、血压和血氧监测临时医嘱 描记12导联心电图 Holter（按需） 心脏（MRI）（按需） 抗心律失常药（按需）长期医嘱 II级护
12、理临时医嘱 明日局麻下行EPSRFCA术 术区备皮 术前给予抗生素静点 术前晚可口服镇静药物 继续调整抗心律失常药（按需）长期医嘱 EPSRFCA术后护理 预防性应用抗生素2天 卧床 心电、血压监测 吸氧临时医嘱 继续调整抗心律失常药（按需） 描记12导联心电图主要护理工作 入院宣教 病房设施及相关规定介绍 心理及生活护理 心理及生活护理 指导患者相关治疗和检查活动EPS+RFCA术中如 穿刺动脉，术后加压包扎，沙袋压迫8小时，平卧8-12小时，24小时后解除包扎； 穿刺静脉，术后加压包扎，沙袋压迫4小时，平卧8-12小时后可下地活动病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无
13、有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名本流程只适用于需要电生理检查射频消融以及ICD植入的患者，非危重抢救的室速患者；如确诊为缺血性心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI流程。日期住院第4天住院第5天主要诊疗工作 术后伤口观察，换药等相关治疗 术后预防性给予抗生素 安排术后相关检查 确定行EPS+RFCA术的患者是否可以出院重点医嘱长期医嘱 卧床 心电、血压监测临时医嘱 换药一次（EPS+RFCA术后24小时解除包扎局部听诊有无杂音，换药） 预防性抗生素 继续使用抗心律失常药（按需） EPSRFCA术后患者出院 继续使用抗心律失常药（按需）主要护理工作 配合医师伤口换药 办理出院病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名本流程只适用于需要电生理检查射频消融以及ICD植入的患者，非危重抢救的室速患者；如确诊为缺血性心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI流程。ICD植入术流程表日期住院第1天住院第2天住院第3天（术日）主要诊疗工作 上级医师查房 病因、危险分层
