医院感染的现状及感染监测.doc

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1、医院感染的现状及感染监测北京佑安医院 李素英写在课前的话医院感染广泛存在，对患者健康构成严重威胁。为确保病人医疗安全，加强医院感染管理已经提到议事日程并成为现代医院管理研究的重要课题。尽管公共卫生和医院感染管理取得了很大进步，但医院感染仍在住院病人中发生，随着相关影响因素的增强，医院感染必将成为更加严重的公共卫生问题。因此，明确医院感染的预防和控制措施非常必要。一、医院感染的危害和发生情况医院感染可明显增加病死率，在美国每年有 200 万人发生医院感染，每年有 9 万人死于医院内感染。医源性感染已成为第四位死因，每年导致 88000 病人死亡（ MMWR ， 2000 ）。全球死因分析中死于各

2、种感染者占 38% 。英、美统计，因医院感染原因造成直接死亡的占 0.9% ，间接原因引起死亡的占 2.7% 。 医院感染明显延长病人的住院时间，国内多家医院调查结果显示，平均每例感染病人延长住院时间是 15-18 天。 WHO2002 年监测资料显示，外科伤口感染的病人住院日延长 8.2 天，产科手术延长 3 天，普通外科手术延长 9.9 天，整形外科手术延长 19.8 天。 医院感染明显增加医疗费用，美国每年因医院感染增加 83 130 亿美元医疗费用，中国平均每例医院感染病人增加医疗费用 2400 3200 元。 医院感染率居高不下，全世界每时每刻有 140 万人发生医院感染。世界卫生组

3、织 2002 年对全球 55 所医院进行现患率调查，平均 8.7% 的住院病人发生医院感染。国内 193 所医院现患率调查显示，大多数医院的医院感染现患率为 4% 8% 。 2004 年 -2006 年，北京在二、三级医院进行了现患率调查，感染部位以下呼吸道为主，其次是泌尿道和胃肠道。下图为北京市医院感染现患率调查。 2007 年北京市二级以上 102 所医院参加了医院感染监控系统， 2008 年增加到 118 所。下表为北京市医院感染监测结果： 年份 监测病人数 感染病例数 感染率 % 2007 908382 20823 2.29 2008 1063711 22258 2.09 医院感染暴发

4、时有发生。 1993 年，沈阳妇婴医院 44 名新生儿柯萨奇 B 型病毒感染， 15 名死亡； 1998 年，深圳妇儿医院发生 166 名手术切口的龟结核分支杆菌感染； 2003 年的 SARS 疫情引起严重的医院感染（其中许多医务人员在工作中被感染）； 2005 年 9 月，吉林省德惠市人民医院血库自行采血后给患者输血，造成 25 人感染艾滋病。 2005 年 12 月 11 日，宿州市立医院眼科为 10 名患者做白内障手术， 9 人被单眼球摘除。经调查，该医院存在的问题是：医院管理混乱，严重违反诊疗技术规范；手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌

5、手术的基本要求。 2008 年 9 月 5 日 -15 日间，西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件， 8 名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡。 2009 年 3 月天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件， 6 例重症感染患儿中有 5 例死亡。经调查，该医院存在的问题有：管理工作松懈，新生儿科的部分病室收治儿童和成人脑瘫康复患者，部分病室空床租给家属留宿，患儿家属自由出入病区，人员混杂；新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，未设新生儿专用的洗澡和配奶区域；新生儿重症监护室暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。 2009 年 4 月卫生部通

6、报，山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院 20 名患者发生因血液透析感染丙肝的事件。发生问题的原因是：血液透析室管理混乱；重复使用一次性血液透析器，而且重复使用一次性血液透析管路；对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测；对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器；消毒方法不正确，使用工业过氧乙酸对血液透析器进行消毒。 2009 年 10 月 9 日至 12 月 27 日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的 38 名剖宫产患者中，共有 18 名患者发生手术切口感染事件。主要原因是：手术器械清洗灭菌不合格（用戊二醛浸泡）；规章制度不健全不落实；医院感染防控意

7、识欠缺。 近年来，因医院感染引发的医疗纠纷明显增加。对医源性感染，医院应该负有责任。 二、医院感染的定义和诊断原则 在医院内获得出院后发病的感染是否属于医院感染？如何区分医院感染暴发和疑似医院感染暴发？（一）定义 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。 疑似医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的

8、感染病例；或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 （二）医院感染的诊断原则 1. 下列情况属于医院感染： （ 1 ）无明确潜伏期的感染，规定入院 48 小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 （ 2 ）本次感染直接与上次住院有关。 （ 3 ）在原有感染基础上出现其他部位新的感染 ( 除外脓毒血症迁徙灶 ) ，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体 ( 排除污染和原来的混合感染 ) 的感染。 （ 4 ）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 （ 5 ）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、 TB 杆菌等的感染。

9、 （ 6 ）医务人员在医院工作期间获得的感染。 2. 下列情况不属于医院感染： （ 1 ）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 （ 2 ）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 （ 3 ）新生儿经胎盘获得 ( 出生后 48 小时内发病 ) 的感染 ， 如单纯疱疹，弓形体病，水痘等。 （ 4 ）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 三、医院感染的分类根据病原体来源不同，将医院感染分为内源性感染和外源性感染。 （一）外源性感染 外源性感染指病原体来自病人以外的地方，如其他患者，外环境，在检查、治疗、手术、护理等操作过程中导致的感染（感染链为：病原体传播途径易感宿主）。 （二）内源性感

10、染 内源性感染指病原体来自病人本身。免疫机能低下时，病人的正常菌群感染或滥用抗生素引起体内微生态失衡导致的内源性感染（感染链为：储菌库易位途径易感生境）。 四、医院感染的国内外现状 （一）医院感染率 国内外医院感染情况：经济发达国家感染率为 2% 5% ，经济中等国家感染率为 5% 10% ，发展中国家感染率为 15% 。 （二）医院感染病原菌的特点 90% 以上为条件致病菌；病原菌多重耐药；免疫功能低下病人病原菌谱广，且随抗生素应用或免疫功能缺损程度而有变迁；一种病原可引起多部位感染或一个部位有多种菌感染。 不属于医院感染病原菌特点的是（）窗体顶端A. 90%以上为条件致病菌B. 病原菌多重

11、耐药C. 一种病原可引起多部位感染D. 病人病原菌谱通常较窄窗体底端A. 90%以上为条件致病菌B. 病原菌多重耐药C. 一种病原可引起多部位感染D. 病人病原菌谱通常较窄正确答案：D解析：医院感染的发生多与患者免疫功能低下有关；医院感染的患者往往本身所感染细菌具有多样性，具有菌谱广的特点。因而，答案D的说法是错误的。（三）感染的多发部位 WHO 调查感染部位排列为：外科伤口 泌尿道 下呼吸道；美国感染部位排列为：泌尿道 外科伤口 下呼吸道 菌血症；国内感染部位排列为：下呼吸道 外科伤口 泌尿道 胃肠道。 （四）易感人群 医院感染的易感人群包括：年老或年幼的人群；慢性病患者；接受各种介入性操作

12、者；免疫抑制剂的应用者。 （五）相关影响因素 相关影响因素包括：人口不断增长与拥挤，尤其是医疗机构的诊疗环境，如门诊、急诊，病人非常多，通风条件又不好，容易造成呼吸道疾病的传播；导致免疫力下降的因素；新微生物不断出现；抗生素耐药性不断涌现；新的诊疗技术不断开发应用。 五、医院感染的预防与控制 医院感染涉及多学科，感染的预防与控制需要掌握多学科知识，如临床医学、药理学、流行病学、建筑与设计、消毒学、卫生学等。医院感染的预防与控制主要包括：医院感染的监测、控制、管理。这三个方面是系统工程，三者必须有机结合，缺一不可。 （一）医院感染的监测 1. 监测的目的 （ 1 ）提供医院感染本底情况； （ 2

13、 ）调查存在问题； （ 3 ）采取控制措施； （ 4 ）评价控制措施效果。 2. 医院感染监测的定义 医院感染监测是指长期、系统、连续地收集，分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其各种有关影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。 3. 监测分类 按照监测范围，可将医院感染的监测分为全院综合性监测和目标性监测，这两者有何区别？（ 1 ）全院综合性监测 全院综合性监测是连续不断地对医院所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。这种监测既可以提供医院的总体情况，又能早期鉴别潜在的医院感染的集聚性。新建或未开展过医院感

14、染监测的医院，应先开展全院综合性监测，监测时间应不少于 2 年。全院综合性监测主要有发病率调查和现患率调查两种监测方法。医院感染现患率调查应每年至少开展一次。 全院综合性监测包括 8 个方面的内容：医院感染病例监测；消毒灭菌效果监测；使用消毒剂污染监测；医院环境微生物学监测；抗生素合理使用监测；重点部门的医院感染监测；污水、污物处理监测；控制医院感染措施 ， 法规执行情况监测。 （ 2 ）目标性监测 目标性监测是针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测。已经开展 2 年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测，目标性监测时间应连续 6 个月以上。 目标性监测的内容包括：以部

15、位为目标的监测：手术部位感染监测、血管内导管相关性感染监测、呼吸机相关肺炎的监测等；以病房为目标的监测： ICU 医院感染监测、高危新生儿医院感染监测、烧伤病房的监测等；以重点项目为目标的监测：留置尿管病人的泌尿系感染护理项目监测、细菌耐药性监测、临床抗菌药物使用监测等。 （二）医院感染病例的报告 医疗机构在日常监测工作中，要按照卫生部医院感染管理办法的要求，临床医师确诊医院感染病例，尤其是怀疑发生医院感染流行趋势时，必须在 24 小时之内报告感染管理科；感染管理科根据突发感染事件的严重程度及时向医院领导通报信息。医院感染报告范围包括：医院感染散发病例的报告、疑似医院感染暴发、医院感染暴发。医院感染暴发报告管理应遵循属地管理、分级报告的原则。医院应当健全感染病例报告工作程序。 1. 散发医院感染病例报告 （ 1 ）临床医师发现感染病例，应在 24 小时内报告医院感染管理部门，并同时报告科主任，以便及时查找原因。 （ 2 ）当月感染当月报告。 （ 3 ）感染日期是指出现临床症状或实验室阳性证据的日期（是收集标本的日期，不是出结果的日期）。 2. 医院感染暴发报告 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于 12 小时内向所在地的县