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1、医院感染防控管理制度感染预防与控制是医院管理的重要内容，定期对各科室各部 门进行检查，查找梳理感染防控中的风险隐患，建立问题台账， 销项落实整改措施。保障医院安全，有效降低医院内的传播风险， 防范院感事件发生。1. 科室成立医院感染管理小组，实行科主任负责制，督促落 实医院感染管理各项规章制度，结合本科室实际，修订切实可行 的医院感染管理制度及消毒隔离制度并落实。2. 认真履行科室医院感染管理小组及兼职人员职责，每月组 织自查，每季度召开科室医院感染管理质控工作会议，针对医院 感染管理科督查和科室自查存在的问题及科室监测资料，进行分 析，采取改进措施，体现持续改进。遇到医院感染特殊问题及时 上
2、报。3. 组织参加医院内外有关医院感染管理知识培训，并每月对 科室人员培训医院感染管理知识，详实记录。同时做好保洁员、 患者家属的医院感染管理知识的宣传教育和技能培训，预防和控 制医院感染的发生。4. 工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个 人防护，规范选择圆帽、一次性医用外科口罩、手套，防渗透工 作外衣等。5. 医疗设备（消毒类）设单独的清洗消毒室、诊疗室、内镜 镜房或镜柜，清洗消毒室保证通风良好、安装有排风扇。灭菌内 镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按手术区域的要求 进行管理。6. 诊疗室的净使用面积20 irf，诊疗床、主机、治疗车等配 备齐全，内镜的数量应与医院的规
3、模、接诊病人数相适应。7. 规范设置手卫生设施，落实手卫生指征。8. 病人在进行内窥镜检查前应进行 HBsAg、抗HCV及抗 HIV等检测，记录详细。HBsAg、抗HCV、抗HIV阳性患者使 用专用内窥镜或安排在每日最后检查。9. 不同系统的消毒内镜，清洗消毒设备应当分开，不同系统 内镜诊疗工作应当分室进行。10. 消毒内镜使用后须清洗、消毒后备用。活检钳应灭菌。 灭菌内镜使用后应由消毒供应中心根据规范统一处理。11. 消毒内镜每日工作结束后，用75%乙醇对消毒后内镜各 管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内，灭菌后的附 件按无菌物品储存要求进行储存。12. 每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有 效浓度立即更换，落实个人防护措施等。应保持室内清洁，操作 结束后规范处理。13. 医疗废物的医院感染管理，参照医疗废物处理制度 执行。
