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1、终末病历质量评分表科别姓名性别年龄住院号入院日期出院日期入院诊断确诊日期出院诊断疾病转归质控日期 备注项目 分值检查内容及评分标准扣分 情况病案 首页10分1. 首页空白（*）,门（急）诊、入院诊断填写错误或漏填（5分），出院诊断填写错误、漏项（*）,主 次诊断选择错误（3分），出院次要诊断中有重要遗漏（2分），出院诊断名称填写不全（2分/项）。2. 诊断未按ICD-10进行正确分类编码（2分/项），诊断符合情况未按实际情况填写（1分/项），入 出院情况填写错误或遗漏（2分），病理诊断未填写或填写不全（2分），药物过敏空白或填写有 错误（2分），血型填写错误（*）,血型漏填（2分）。3. 麻醉
2、师姓名或麻醉方式错填或漏填（2分/项），切口愈合错填或漏填（1分/项），手术操作名称 错填、漏填（5分/项），手术时间错填或漏填（1分），手术者错填或漏填（2分）。4. 病人基本信息或首页其他项目填写不全（1分/项），损伤和中毒的外部原因错填或未填（2分）首 页无主治医师及住院医师签名（2分/项），传染病漏报（*）,入出院、确诊时间错填或漏填（3分）。入院 记录 20分1. 无入院记录（*），未在24小时内完成（*）。2. 无主诉（5分），主诉描述错误或与现病史不符（3分），现病史未按要求书写或记录不全（如 疾病发病情况，疾病性质特点，诊治经过等2分/项），病史陈述者不具备完全民事行为能力（*
3、），病史确认未签字（2分），未描述发病以来一般情况或欠缺（2分）。3. 未描述既往疾病、传染病、预防接种、手术外伤输血、过敏史（2分/项），未描述个人史、月 经史、婚冃史、豕族史2分/项），描述欠缺a分/项），儿里无喂养、生长发冃史3分）。4. 无体格检查（*）,查体记录不准确或有漏项（2分/项），查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊 断意义的阴性体征（2分/项），无专科体格检查（*）专科检查记录内容有欠缺（2分）。5. 入院前辅助检查未记录或记录不完善或抄与不准确（2分）。6. 无入院初步诊断（5分），无记录医师签名（5分）。病程 记录 25分1. 未在8小时内完成（*）,首次病程记录无诊断依据（
4、*），无鉴别诊断（*），诊断依据不 全（3分），无诊疗计划（*）或不全面、不具体（5分）。2. 病程记录无医师签名（5分），病程记录未及时完成（入院头3天，出院前1天或当天，病情 稳定者至少3天一次，病重者至少2天一次，病危者应随时记录每天至少1次）（5分/次）。3. 病程记录格式不规范（1分/次），重要病情、体征变化未记录或记录不全（5分/次），对病情 变化无分析判断或无具体处理意见（3分/次），重要的治疗措施未记录或记录不全（3分/次）， 病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析（3分/次），修改诊断无修改理由（3分）。4. 无重要辅助检查记录、未对检查结果异常的分析、无相应处理意见（3分/次
5、/项），重要操作（有 仓U）未记录或记录不规范、完善（3分/次），未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明（5分 /次），抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南（*）。5. 无病危（重）通知书（*）缺项（2分/项），抢救病人无抢救记录（*）或未在6小时内完成（*）， 抢救记录不规范（台头标题，病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救人员姓名及职称等） 2分/项。6. 死亡病人无死亡病例讨论记录（5分），死亡病例讨论记录不规范、描述不清（2分/项）。7. 转科病人24小时内未完成或无转入、转出记录（*）。& 无阶段小结（5分），阶段小结未按规定书写（2分）。9. 会诊病人无会诊记录（*），未按规定书
6、写（3分），病程未记录会诊意见及执行情况（5分）。10. 实习、试用期医务人员书写的病程记录无上级医师审阅、修改并签名（*）。11. 重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知（5分/次），自动出院、放弃治疗 或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签名（5分）。手术 相关 记录10分1. 手术无术前小结（5分），术前小结不规范（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称 和方式、拟施麻醉方式、注意事项等）（2分/项），一级以上手术、病情较重或手术难度较大 的无术前讨论（*）。2. 无手术同意书或无医师和病人签名（*），手术同意书不规范（2分/项）；无麻醉同意书或无 签名（*）
7、，麻醉同意书不规范（2分/项）。3. 无手术安全核查记录（5分），手术安全核查记录不规范（1分/项）。4. 无麻醉记录单（*），麻醉记录不规范（2分/项）。5. 无手术记录或未在24小时内完成（*），手术记录不规范（3分/项），无第一手术者签名（5 分）。6. 无术前一天术者查看病人的病程记录（5分），术后首次病程记录不规范（手术时间、术中诊 断、麻醉、手术方式及简要经过、术后处理措施及应当特别注意观察的事项）（2分/项），无 术后首次病程记录（5分），术后三天无连续病程记录（2分/次）无上级医师查房记录（3 分）无按规定手术应经过审批或授权的记录（*）。7. 无麻醉术前、术后访视记录（5分）
8、，麻醉术前、术后访视记录不规范（2分/项）。医师 查房 记录10分1. 入院48小时无主治医师首次查房记录（*），记录不规范（台头，内容包括补充的病史和体 征、诊断依据及鉴别诊断的分析及诊疗计划等）（3分）。2. 上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见（2分/次），查房意见记录不全或记录错误2 分） 主治日常查房不规范（3分），无上级医师本人审阅及签名（3分/次）。出院 记录 10分1. 出院病人（24h内）无出院记录（*），死亡病人（24h内）无死亡记录（*）。2. 出院（或死亡）记录缺项或内容不全（2分/项）。3. 出院记录无医师签名（5分），无入院主诉或错误3分），无入院时主要症状及重
9、要体征3 分/项），无入院诊断或错误（2分），无主要诊治经过（4分）治疗经过不详细（无主要药 品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）（2分），无治疗效果及病情转归 及出院时症状体征（2分/项）；无出院诊断（*），出院诊断填写错误（5分），无出院医嘱 或不全（3分），出院带药不详细（2分/项），出院诊断名称不全或主次错误（3分）。4. 出院或死亡记录未在24小时内完成（*），死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符（3分）。辅助 检查 5分1. 无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告（*）。2. 凡做病检者无病理报告（5分），病历中已记录的检验、检查结果但无报告单或与医嘱不符（
10、2 分/次），报告单粘贴不规范未做标记（2分/次），报告单病人基本信息错误（5分/次）。3. 住院48小时以上无血、尿常规检验医嘱及结果（2分）。医嘱 及病 历书 写10分1. 在病历中摹仿或代替他人签名（*），篡改、伪造病历（*），违规涂改病历（*）。2. 病历中有错别字（1分/项），医师签名不全或无法辨认（2分/项），医学术语或书写不规范（2分/项），药物名称、剂量书写错误（5分/项）。3. 无长期医嘱单（*）书写不规范（1分/项）；无临时医嘱单（*）书写不规范（1分/项）， 无术后医嘱（5分），医嘱未签字（3分），抢救结束后医师未及时补记医嘱（5分）。4. 辅助检验、检查结果抄写错误，院前辅助检查记录不规范（2分/次）。5. 病历不整洁（未按要求排序、严重污迹、页面破损）（2分/处）。6. 病历记录缺页（*），病历打印模糊不清（*）。总分：病历等级：注：1. 此表根据四川省住院病历质量评分标准制定，表中所标分数均为扣分值，标“*”代表单项否决乙级，标 “*”单项否决丙级；2. 在“扣分”栏内对准“检查内容及评分标准”应扣分条款，用数字表示扣分值，在应扣分的项目上划“V”表 示或在扣分情况栏注明；3. 得分三90分为甲级病历；W89分三75分为乙级病历；W74分为丙级病历，病历中存在两项单项否决乙级者为 丙级病历。检查人：检查时间：
