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1、小青龙汤一方加减治疗咳嗽方法经常上网，看到很多患者被小小咳嗽所烦恼，感觉有必要介绍下余治疗咳嗽方法。余虽然治疗 咳嗽病人不是很多，但觉得甚是容易，确没有遇到治疗无效的，基本上都一方愈，轻者三帖， 重者七帖。余只用一方加减治疗，此方就是小青龙汤。当然加减不是余发明的，余只是有好方 法就依样画葫芦而已。咳嗽病五脏六腑皆有之，然必传之于肺而始作，内经云皮毛者肺之合也，经云形寒饮冷则伤 肺，凡内外合邪之咳嗽不外小青龙汤加减，故凡诸病之气合于肺则为咳嗽，不合则不咳嗽，本 症无一定方，然水饮，凉为咳嗽之根，伤寒论云咳嗽者去人参，以人参多液助水饮也，故金匮 以小青龙汤一方加减为五方，皆行水为主也，麻黄桂芍可
2、以去，取干姜细辛五味子三味不可离， 寒者可加附子；热者可加石膏，大黄；湿者可加白术，茯苓；燥者可加天门冬，麦门冬并阿胶， 玉竹，枇杷叶；下虚者可加巴戟天，鹿角胶；上虚者可加黄芪，白术；多痰者可加桑白皮，茯 苓。孙真人颇得其秘。小青龙汤证机理探微王 兵 河北医科大学小青龙汤出自伤寒论第40 条：“伤表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利， 或噎，或小便不利，少腹满，或喘者,小青龙汤主之。”后世多用外感风寒，引动内饮，水寒射 肺，来概括小青龙汤证的病机，“治病必求于本”，小青龙汤证的机理本质到底为何众说不一， 笔者想根据伤寒论原文试探讨小青龙汤证的本质机理所在。“伤寒表不解”，是表寒太重，发
3、汗力量不够，还是正气虚羸，无以运邪外出？显然，此 证当为正气虚羸卫阳不振，不能“卫外而为固也”，营阴亏乏，不能“藏精而起亟也”。正气 不能奋起与表邪相争，鼓邪从汗而散解，而使表邪盘踞久不得解。又肾中精气化生的肾阴肾阳， 为人一身阴阳之根本，而其中犹以肾阳真火为人身立命之根基。三焦为水火气机的通道，内通 脏腑，外联肌表，络属膀胱，主一身之表，肾中真火通过三焦膀胱道路而充养卫阳，唐容川在 血证论中亦言：“肾者水脏，水中含阳，化生元气，根结丹田，内主呼吸，达于膀胱，运 行于外，则为卫气，此气乃水中之阳。”故肾阳真火不足，必致卫阳偏虚，卫阳不振，外表则 更容易受到邪气侵袭，而肾中真火乃龙雷相火，只有相
4、火以位，心之君火才得以明，此时肾中 相火不足，不能循三焦道路上济心火，必致君火昏聩不明，君相二火不振，不能震摄群邪，必 然浊阴四起，凝而不行，而为病患。小青龙汤药用麻黄、桂枝、细辛、半夏，方中麻黄辛温行 散，外散表寒，内畅三焦；半夏交通道路，使表里得通，中下二焦得畅；桂枝在下入肾，缓补 肾阳真火，在中入心助君火以明，又得麻黄入心肾为助，则火焰愈明；细辛达肾壮真火，使真 火能上出，以行补卫阳、明君火之功用。诸药合用，使肾火得旺，阴寒之邪得散，此即内经 “肾苦燥急食辛以润之”之意。小青龙汤证咳吐清稀白痰唾沫，又是从何而来？这关乎到水谷精微在体内的运行转化，尤 其是水液的传化。水谷入胃，何以腐熟？夫
5、肾中真火经循冲脉上济胃阳，胃阳藉肾阳之用使 “饮”与“食气”得以腐熟而化变成初始精微，其中水之精主入脾，谷之精主走肝，共达心之 包络而入心。若心之君火不振，水谷之精不能全部禀受心之阳气而化赤为血，其中一部分凝为 痰湿水气结于心下而感觉“心下有水气”，此痰湿水气主要为水之精凝结而成。因脾阳需肾阳 真火以煦，而肝肾同寄相火相互为用，故当肾阳真火不足之时，肝阳受影响较小，而脾阳受影 响较大。所以谷之精入肝可以得到进一步化变，而水之精入脾则不能进行化变。谷之精只有极 少部分凝结为痰湿水气，而水之精则大部分结聚为痰湿水气，故临床上多见咳吐清稀白痰唾沫， 此为脾阳不足偏甚，如果是咳吐浓稠偏白痰唾沫则为肝阳
6、不足更甚。水之精既凝心下就使上输 的水之精相应减少，则肺中受纳的水之精也会减少，故而出现“或渴”的症状。肺通调水道为 水之上源，膀胱为水之下源，肺为华盖在上为天，膀胱位居下极为地，水气循环，天地相交， 人体津液得到周流敷布。但是此时，肺中所纳水之精不足，不能正常下降，天地水气循环被打 破，而同时在下的膀胱的气化功能由于肾阳的不足也出现紊乱，故而天地水气不行，就可能出 现“小便不利”的症状。肺气不宣不肃，痰湿水气互结于心下之包络，心阳不足，不温不化，痰湿泛溢或上窜入肺， 或下返入胃，出现一系列肺胃症状。喉主天气，咽主地气，水津不滋故而咽痒咳嗽，肺开窍于 鼻，痰湿上犯，阻滞息道，故发痰鸣喘促、鼻塞
7、、鼻流清涕等。痰湿返入胃，肾为胃之关，肾 阳虚火携冲气上逆，扰动胃阳，迫使痰湿上走，则出现“干呕”、“或噎”等症。小青龙汤中 芍药入肝，补肝体助肝用；干姜辛温，温振脾阳，水之精得化而“脾气散精，上归于肺”，因 而肺津得补；桂枝辛温入心，温通心阳使凝于心下包络之痰湿水气得温而化；五味子上入肺中 走心下达肾。唐本草谓其：“在上入肺，在下入肾，入肺有生津济源之意，入肾则有固精养 髓之功”，使得肺肾相生，天水循环得复，整个人体津液道路疏通，且入心借甘味酸收敛肾中 虚阳，使浮阳潜藏于下极。感谢：华夏中医论坛 小青龙汤是伤寒论名方，十大名方之一，临床应用较为广泛，辨证准确，疗效十分可靠。 现就小青龙汤的有
8、关情况谈谈个人看法，不妥之处请指正。小青龙汤的临床应用中医老土枪一. 小青龙汤证的病机伤寒论说：“伤寒表不解，心下有水气”。即寒伤太阳寒水之经，表邪不解，入里造成“心下有水气”而发病，发病的根本在于外有寒，内有水气，这是小青龙汤证的根本病机。二. 小青龙汤证的成因小青龙汤证的根本原因既然是“外有寒，内有水气”，那么是怎样形成的呢？笔者研读前贤 著作并结合现代社会人们的生活情况，总结如下：1. 因游泳而水气。2. 因多食瓜果冷饮而得水气。3. 因冒雨露远行而得水气。4. 夙患痰饮，为风寒所激。（以上四条为前贤曹颖甫先生归纳总结）5. 现代社会，热天因空调冷饮，看似天热常常感寒而得水气。6. 时医
9、吊针输水（西医如此，不少中医也是如此），病本有寒，有水气在内，吊针输水直接 把寒冷的水液送入人体，寒和水气蔽固而加重，病情将加重。7. 药误寒凉。8. 冬天雾露为患，感寒而得水气，川渝两地，长江中下游一带，冬天常起雾露，加之感寒而 生病，这种情况冬天十分普遍。三. 小青龙汤的临床症状1. 伤寒论说:伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便 不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之“。伤寒初期用麻黄汤，一汗而解就不会造成“寒入里”，也不会造成“心下有水气”了，水气 停于胃逆于上则干呕，则咳，则喘，水气郁结营气蔽固而发热，逆于咽喉则噎，津不上承喉舌 则渴，下注入肠则利，入少腹则少
10、腹满，入输尿管则小便不利。临床症状虽多，但多为或然之 症，不必悉俱。治疗就用小青龙汤。2. 伤寒论说：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之”。 水气上行冲激肺脏故咳而微喘，水气上承喉舌故不渴，营气与水邪郁结而生表热，治疗就用 小青龙汤。3. 金匮要略痰饮篇说：“咳逆依息，不得卧，小青龙汤主之”。咳逆则气出不续，终夜依靠在床头，根本没有办法平卧，此寒气郁于表，激而上冲肺脏所致， 治疗方针解表温里，就用小青龙汤。四. 小青龙汤的组成和剂量1. 组成：麻黄（去节）桂枝芍药细辛干姜甘草各三两半夏半升（洗）五味子半升2. 剂量：汉代一两折现在15.625克，三两折46.875克，半夏半升
11、折65克，五味子半升折25克，历代现代医家，包括一些名医也没有用到这个量。常常是麻黄，桂枝5克，9克，胆大 一点的用10-15克，细辛1-3克，很少超过5克的，无怪乎效不显。为了保证疗效常常是5剂， 7 剂的开，吃了再来二诊，现在的人哪有那样的耐烦心，两剂三剂不见效就不来了，五剂七剂 就把人吃忙了，所以你必须在三剂药之内让患者见到疗效，看到希望，这就逼迫医生不得不提 高业务水平，否则将没有立足之地。笔者临床常用量：麻黄，桂枝10-30克，芍药20-30克， 细辛10-15克，干姜15-30克，甘草10-15克，半夏10-20克，五味子5-10克，疗效很好。3. 方解：方中麻黄，桂枝散寒发表，温
12、散表邪，半夏，干姜，细辛温化水饮，又恐辛散太过 而加芍药以监制麻黄，桂枝，五味子收敛肺气，甘草调中和胃，组方严谨。4. 加减：若渴，去半夏加栝楼根三两，若微利，去麻黄加荛花，如鸡子大，熬令赤色，若噎， 去麻黄加附子一枚（炮），若小便不利少腹满，去麻黄，加茯苓四两，若喘，去麻黄加杏仁半升 （去皮尖）。临床上笔者常顾及寒入太阴脾经而加生姜，大枣，寒入少阴肾经而加附片。五. 小青龙汤的临床应用 尽管小青龙汤治疗外有寒，内有水气为患造成的干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小 便不利，少腹满，或喘等临床症状，其实用得最多的是用于治疗外有寒，内有水气为患造成的 咳嗽和哮喘，效果不错，兹举例如下：1. 夜
13、咳：王承英，女，38岁，万源市某公司员工，2011年11月30日诊，一周前洗衣感冒 发烧，开始硬扛，扛不住了才吃西药，烧退后遗留夜咳一症久不愈，一晚到亮都咳，无法睡觉， 白天松些，痰清稀白，口渴喜喝热水，舌红，唇红，处方如下：麻黄10桂枝15白芍30炙甘草15五味子5细辛10干姜15半夏10熟附片15紫菀10大 枣10生姜10（单位：克）一剂咳减80/100，一夜安睡，再一剂康复如初。2. 哮喘：（徐仲才先生医案）于某，女，3 1岁。初诊：1983年12月。自幼哮喘，每于春秋 发作。发作时大汗淋漓，不能平卧，咳嗽剧，白痰多。病情严重时，静脉注射氨茶碱、地塞米 松也无疗效。本次遇冷后大发作，西药
14、无效。症见面色咣白，口唇青紫，舌淡胖，苔薄白润， 脉细数。治拟温肺化饮平喘。方用生麻黄9g,白芍12g，干姜4g,细辛3g,半夏9g，陈皮6g, 白芥子12g，苏子9g，川椒目9g，熟附片12g（先煎），甘草6g。3帖后复诊，咳喘明显减轻， 汗亦减少。又服7帖，症状基本控制。缓则治其本，又治疗数月。嗣后再没有大发作。六. “心下”部位辨析伤寒论说：“伤寒表不解，心下有水气”“心下”究竟指的什么地方？其说不一，有指“胸腔”的，有指“心下”的，有指“胃”的，究竟指哪里？现简略辨析如下：1. “心下”部位指“胸腔”。王幸福老师的一篇文章小青龙汤的故事里曾谈到：“小青 龙针对的是什么症状呢？是感冒后，
15、在心下有水气。怎么来理解呢？就是在胸腔里有大量的水 不能及时的转化掉”。由此看“心下”部位指的是“胸腔”。2. “心下”部位指“心下”。历代医家注解伤寒论小青龙汤，对“心下有水气”的“心 下”并没用说清楚，笼笼统统，模模糊糊的以“心下”言之，“心下”仍然是“心下”。3. “心下”部位指“胃”。前贤曹颖甫先生认为：“小青龙汤证之病所虽似在肺，而其病源 实属于胃，大论所谓心下，即指胃心下有水气尤言胃有水气”。“更考本方所用之药，属胃者多，属肺者少。故本证病理实属胃邪犯肺加表寒已激之，若是而已”。 由此看“心下”指“胃”。从人体解剖看，心之下有膈胸膜，有部分肝，有整个胃，心下有胃，“心下”指“胃”。
16、 从小青龙汤证的临床症状看涉及到肺系，胃肠系，泌尿系疾病，就其致病原因，缘于外有 寒，内有水气，停于胃逆于上则干呕，胃气上逆肺气不降则咳，则喘，水气逆于咽喉则噎，肺 气不降津不上承喉舌则渴，下注入肠则利，入少腹则少腹满等情况看：“心下有水气”的“心 下”指“胃”比较确切。综上所述：小青龙汤“心下有水气”的“心下”指“胃”比较确切。主要参考文献：1.曹颖甫：经方实验录，伤寒发微2. 黎天佑：伤寒论崇正编3. 李可：李可老中医急危重症疑难 病经验专集4. 王幸福：杏林薪传5. 来自网络：徐仲才医案医论集徐仲才应用小青龙汤的经验王幸福 老中医徐仲才擅长用小青龙汤，经他随症化裁用以治疗外感风寒而致的咳喘及痰饮等症，均 有显著的疗效。兹将其临床用此方加减治疗支气管疾病的
