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1、引火归原与相火不位一、火不归元引火归原是用温药医治龙火上燔的一种办法，属于从治法。王冰 在内经“甚者从之”句下注解中指出：“病之大甚者，犹龙火也， 得湿而焰，遇水而燔。不知其性，以水湿折之，适足以光焰诣天，物 穷方止矣。识其性者，失常其理，以火逐之，则燔灼自消，焰光扑 灭”。明清温补医家依据上述实际，将引火归原普遍用于临床。但由 于离原之火实际上的不确定，形成了诸多看法上的混乱，不少医家陷 于互相矛盾之中。如既称阴虚之火，又称阳虚之火；既指有根之火， 又指无根之火；既包括格阳，又涵盖戴阳。李可对引火归原医治，喜 用傅青主之引火汤，原方组成为熟地90g，巴戟、天麦冬各30g，茯 苓15g，五味子
2、6g，主治阴虚乳蛾。1、水浅不养龙 龙火离位上奔李可以为，肾为后天之本，内寄命门之火，为水火之脏。肾中水 火，共处一宅。水火相抱，阴平阳密。水足则火藏于下，和煦脏腑， 统领一身气化，是为安康无病。若因外感外伤，致水亏于下，则火失 其制，古人喻为水浅不养龙，于是离位上奔。按 龙雷之火，望文生义，是描述它发生于须臾之间、忽然而来。 中医以为，肝肾同源，肾水既亏，肝失滋荣，势必随肾中龙火上燔， 而成燎原之势。证见日出便热流上攻，面赤如醉，日落痛止。2、水寒不藏龙 无根之火上扰 李可以为，肾水寒于下，逼真火浮游于上，亦可致成火不归原之证。3、阴盛格阳 浮阳上越所谓格阳证，是指阴寒内盛而格阳于外；戴阳证
3、，是阴寒下盛而 格阳于上。伤寒论中的通脉四逆汤证、白通加猪胆汁汤证，便是 格阳、戴阳之明证。二者均为上热下寒证，与龙雷之火有相近之处， 故不少医家把格阳、戴阳之治法称为“引火归原”。4、八脉失养 冲脉上攻李可以为，奇经八脉病有两大特点，一是久治不愈的“频发痼 疾”；二是“定时发作”类病证。经方桂枝加桂汤是医治奔豚症 （冲脉 病变）的特效疗法。因奇经八脉病有定时发作和冲脉上攻等特点，与龙 火上奔有相近之处。5、火不归原证的特点，李可以为，龙雷之火是脏腑内生虚火，与 六淫外感实火大不相反。龙火上奔，多见种种上热见证，如头痛、头 晕、耳痛、齿浮、齿衄、目赤如鸠、面赤如醉、心悸暴喘，耳鸣如潮、 口舌生
4、疮、咽痛如灼等。现依据其医案，归结以下内容：5.1 火不归原发病特点龙火上燔有两大特点：交节病作、遇阳则动：李可指出，龙雷 之火随阴阳盛衰之年节律、日节律演化，如冬至阳生则病，春令阳升 转重，夏至阴生渐缓；日出病作，日中病甚，日落病缓，入夜自愈。 如“鼻衄奇案”，病发冬至时节，清晨4时忽然鼻衄出血。来势暴 急、须臾渐变：李可说，龙火上燔往往来势暴急跋扈，如迅雷闪电， 须臾渐变。如“白塞氏综合症案”，其口腔、外阴溃疡，每逢冬至当 日立即发病，一两分钟即令人不能忍受。5.2 火不归原证候特点 火不归原证候，可以这样概括：头面五官赤痛衄，上热下寒热上 攻，尿多不渴膝独冷，丨李红无苔脉大洪。上面辨别阐
5、述：头面五官 赤痛衄：证见头痛、头晕、面赤如醉、耳鸣如潮、鼻衄、咽痛如灼、 舌衄、口舌生疮，齿痛、齿浮、目赤如鸠、白睛溢血、心悸暴喘等。上热下寒热上攻：热势轰轰，或由脚底，或由脐下，上攻头面，按 火不归原治速效。夕卜感无此景象，误用苦寒直折则危。尿多不渴膝 独冷：下寒罕见膝冷、尿多不渴，还见腰困、足膝脆弱等肾虚之证。火不归原分型论治：6.1 火不归原根本型李可把火不归原分为两个根本证型：水浅不养龙，阴虚于下，则 火失其制而离位上奔；水寒不藏龙，逼真火浮游于上，致成火不归原 之证。病机既明，当用“甚者从之”之法。水亏者，以引火汤壮水敛 火，导龙归海；水寒者，以引火汤加油桂饭丸先吞，温脏敛阳、引火
6、 归原。笔者了解，水寒不藏龙是在水浅不养龙根底上开展的，其次要 指证是双，它不是实寒、阴证，而是虚寒、阴损及阳。如“齿衄案”， 李氏明白指出是下焦肾气虚寒已露，用七味地黄益肾，骨碎补、油桂 引火归原；“虚寒性糖尿病案”，阴虚于下，水浅不养龙雷，故目赤 轰热；阴损及阳，命火衰微而津液不能上达，故饮多；肾失统束而膀 胱践约，故尿多。治以引火汤加肉桂、山萸肉、红参、胡桃等滋阴助 阳、引火归原。明清医家多用七味都气丸、七味地黄丸治水亏者，用 八味地黄丸治水寒者。而李可却喜用引火汤加肉桂，其缘由何在?笔者 剖析：引火汤乃滋阴大剂，熟地用至90克，力气专注，取效甚捷。 如癌证化疗、放疗损伤肾阴，而见头面升
7、火之火不归原证，引火汤两 剂必退。引火归原用巴戟30克，五味子6克，油桂3克，寓有“阴 中求阳”之意。其中肉桂米丸先吞，取于乌梅丸之法，公用于下焦痼 疾，最宜深究。6.2 火不归原变通型 关于火不归原兼脾虚泄泻者，用引火汤易添加腹泻，故李氏改用 四小人合七味地黄汤变通。详见上面案例：复发性口腔溃疡 燕某， 女， 29岁。口舌生疮6年， 1月数发，时愈时作。近1月来，因流产 后恣食瓜果生冷，复因暑热，夜睡不关电扇，门窗大开，又遭风寒外 袭，遂致身痛呕逆，食少便稀。外感愈后，口舌于今晨突发白色丘疹 一圈，灼痛不可忍。按脉细弱，舌淡欠华，面色萎黄，腰困膝软，此 属肾虚脾寒、虚火上僭。证治准绳治此类口
8、疮，用四君七味 （六味 加肉桂）合方加玄参、细辛，极效。但本例病人，脾胃气弱殊甚，寒凉 滋腻不可沾唇，变通如下：红参（另炖）10g，焦白术、茯苓各30g，炙 草、姜炭、细辛各10g，油桂1.5g（饭丸先吞），肾四味各15g，3剂。 二诊：诸证均愈。予补中益气汤加肾四味（枸杞子、菟丝子、补骨脂、 仙灵脾）、胎盘粉5克（冲） ， 10剂，培元固本，以杜再发。按 此方为四君理中汤培土敛火，肾四味、肉桂引火归原，加细 辛火郁发之。李氏凡遇火不归原证而脾胃虚弱之病人，即投上述变通 方，皆效。7、引火归原有狭广二义自明清以来，温补派医家在临床上频繁使用引火归原法，用于阴 虚、阳虚、阴盛、戴阳、格阳等，其办
9、法有内服、内服、噙含等，使 得该实际有些泛化，形成诸多看法上的混乱。笔者以为，讨论引火归 原的外延与内涵，应认清以下有关情况：7.1 上热下寒之真假为了说理方便，可把与引火归原有关的上热下寒证，分为真暑假 热和真寒真热。上热下寒之真暑假热证，次要指格阳与戴阳，伤寒 论中的通脉四逆汤、白通加猪胆汁汤证，便是明证。上热下寒之真 寒真热证，次要指龙雷之火，上热与下寒俱真，皆为离位之火上移所 致。7.2 上热下寒之从治引火归原，是依据内经“甚者从之”引申而来的。所以，认 清上热下寒之从治有哪几种状况，也是必要的。水浅不养龙，用壮水 敛火法，属于“寒之而热者取之阴”，为从治；水寒不藏龙，用温脏 敛阳法，
10、属于“热因热用”，为从治；格阳、戴阳证，用四逆辈破阴 回阳，属于“热因热用”，为从治；格阳、戴阳证，用四逆辈热药冷 服、或加猪胆汁苦寒反佐，为反治之妙也。7.3 火不归原证火不归原为病因病机，亦为证候；而引火归原是治法。李可以为， 水浅不养龙，阴虚于下，则火失其制而离位在奔；水寒不藏龙，逼真 火浮游于上，致成火不归原之证。他在这里明白提出“火不归原”证 候概念，即指水浅不养龙和水寒不藏龙。7.4 引火归原法笔者从李可之格阳、戴阳19 例医案中发现：他从不称格阳、戴阳 证为“火不归原证”，但有 3 种状况称格阳、戴阳证之治法为“引火 归原”，如“阴盛格阳案”用白通汤加人尿猪胆胆；“咽痛寒证案”
11、四逆汤证；“急性盆腔炎戴阳案”用四逆汤加肉桂 3 克等，便是明证 格阳、戴阳证，由于里寒太盛，热药常被格拒不纳，所以要在热药中 加人尿猪胆汁苦寒反佐，或热药冷服，使同气相求，引阳药直入阴中， 故称之为引火归原。至于四逆汤少佐肉桂的原因，还得从附子、肉桂 的作用谈起。李氏在“温氏奔豚汤”一文中指出，温氏奔豚汤由附子、 肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草组成，是 一首纯阳益火、救困扶危妙方。原方无剂量，李可经历：君药附子， 轻证温养用10克，大病阳衰1530克，危殆重证、破阴救阳100 200克；肉桂平剂温阳10克，火不归原用小量3克米丸先吞等。他在 这里，只提肉桂为引火归原，而
12、不提附子，这是为什么?由于格阳、戴 阳证已见浮阳上越的景象，遇火（热药）即飞。所以像四逆辈、附子类热 药下去，欲飞的浮阳就飞得更快。如何把壮火剂经过上热的关口，就 是一个顺手的技巧成绩。附子偏于阳气，而肉桂独入血分，故引火归 原只用肉桂，而不提附子。以肉桂为响导， 3克米丸先吞，取其同气相 求，引浮游之假热归于下焦，然后再服四逆辈治标，就不存在格拒现 象了。笔者还留意到：李可对由外伤而来的戴阳（即素阴虚，而病患戴 阳），多用四逆辈少佐肉桂，或附子剂少佐肉桂，如 “肺结核兼并肺心 病戴阳案”，“肺心病奇症案” ，“急性盆腔炎寒证案”等。7.5引火归原有狭广二义 火不归原证与引火归原法，格阳、戴阳
13、证与引火归原法，既有联 络，又有区别。为了理清它们之间的关系，笔者依据李可之上述实际， 提出引火归原有狭广二义：广义引火归原：指火不归原证，即水浅 不养龙（阴不抱阳）与水寒不藏龙（阴损及阳）；狭义引火归原：除了火 不归原证，还涵盖格阳、戴阳之热药冷服，或热药反佐苦寒，或热药 少佐肉桂等。前者（阴不抱阳、阴损及阳）之引火归原属于治法，然 后者（热药冷服、反佐苦寒、佐用肉桂）之引火归原归于技巧。如 “咽痛寒症兼齿衄案”中指出四逆汤热药冷服，古人称之为“偷渡上 焦”，李可称之为披上“冷”的假装，“骗”过咽喉一关，入胃则热 性慢慢发扬，引浮游之假热归于下焦病愈。所谓“偷”、“骗”、 “假装”等都是一个
14、意思，即 “巧诈法”。所当前者之引火归原，可 称为巧诈法。格阳、戴阳证与引火归原法：引火归原是格阳、戴阳 治法中的一局部，只要上述 3 种状况可称为引火归原法，其它如格阳 戴阳之“足心发热案”、“重症呃逆案、“阳虚型高血压案”等，李 氏均不称其为引火归原法，其旨义当细心揣摩。8、火不归原的类证鉴别 火不归原证与格阳、戴阳、奇经八脉证有类似之处，鉴别起来有 一定的难度。笔者依据李可之火不归原案20 例，格阳、戴阳案 16 例， 奇经八脉案 5例，整理出以下鉴别要点：8.1 火不归原与格阳、戴阳火不归原与格阳、戴阳鉴别要点：寒热真假：火不归原之上热 下寒倶真，格阳、戴阳为真暑假热证。交节发病：二者
15、均为交节发 病，但火不归原为遇阳则动，遇阴则静；而格阳、戴阳为遇阴则动， 遇阳则静。如“足心发热案”，日轻夜重。暴急渐变：火不归原证， 来热暴急，须臾渐变；而格阳、戴阳证，虽屡误治，却无急变，详见 “咽痛寒症案。面色特征：火不归原之面赤如醉，即色红艳丽。如“倒经衄血案”；格阳、戴阳之面赤如妆（亦称艳如桃李、艳若涂丹）， 即面色嫩红，如“抱儿痨案”。其中“妆”字最耐寻味，已含有假象 之义。附子用量：火不归原之阴损及阳型，其附子为小剂，如“舌 衄案”引火汤加附子 10 克；而格阳、戴阳之附子，多为大剂（30 克以 上），如“重症呃逆案”之附子为30克。8.2 火不归原与奇经八脉火不归原与奇经八脉鉴
16、别要点：定时发作：奇经八脉痼疾，多 为八脉皆虚，阴损及阳，肝肾阴寒夹冲脉上攻，故遇阴则动，遇阳则 静，如“奇经频发痼疾案”每晚 8 时准时发病。而火不归准绳正好相 反，遇阳则动，遇阴则静。病势上攻：火不归原为热势上攻，每自 脚底、脐下而起；奇经八脉证为冷气上冲咽喉，多从双脚外侧、脐下 而起。附子用量：火不归原之阴损及阳型，其附子为小剂；而奇经 八脉之附子，多为大剂，如“奇经频发痼疾案”3个病例中，附子均为 3050克。下面看一则火不归原鉴别案：咽痛寒症 王某，男，50 岁。患咽干痛、口舌生疮，用清心火、 滋肾阴正治诸法，服药60余剂，六神丸、梅花点舌丹各1瓶，皆有效， 渐渐食少、便稀、神倦，缠绵 3 月不愈。邀李可诊治，询知其症日轻 夜重，不渴尿多，双膝冷痛，脉沉细，舌淡润。来势缓，虽屡屡误治， 却无急变。知非火不归原证型。四末不温，非极烫之水不喝，直断为
