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1、外科换药指南换药对于外科医生来说是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一个无 菌切口可以因为换药不当而感染；因酒精的刺激而使皮瓣坏死；更头疼的是一 些皮肤坏死的创面，要经过漫长的换药才能愈合；而骨外露往往要通过皮瓣才 能搞定。换药确有很多讲究，恰到好处的换药往往能化腐朽为神奇。本人亲眼 目睹过内固定手术后由于皮肤坏死至钢板及骨外露的患者，经中医祖传秘方换 药，不到一个月，奇迹般的痊愈了。还有一例是指骨开放性骨折，交叉克氏针 术后，皮肤由于搓伤而坏死，导致伸肌腱外露，两周中药换药后痊愈。它的意 义在于：“石头上能长草”。从此对换药愈加重视，对祖国医学的博大精深而折服。 现在我们看看各大门派的换药
2、技巧。（一）换药的目的：观察伤口；去除坏死组织；清洁创面；引流通畅；促 进组织生长。记住两个提供即：1、为创面提供一个相对无菌的环境，以免再次受到攻击。2、为创面提供一个相对利于生长，愈合的环境，使其尽早愈合。（二）换药的原则：无菌；清洁；清除失活坏死组织；保持、促进肉芽生 长；防止创面裸露及覆盖裸露创面；促进伤口愈合。（三）换药的内容一、换药的基本技术：1. 换药前准备：充分了解伤口，创面的部位大小深浅，伤腔内填塞纱布的 数量，引流物有无及是否拔除或更换，是否需要扩创或冲洗，是否需要拆线或 缝合等。对所需的敷料器械药品等先检查是否齐备，特殊用品应制备齐全，如 配置伤面涂用的抗生素溶液，扩创所
3、需的局部麻醉药刀片，深伤口所用的长血 管钳探针，置换耻骨上膀胱造瘘的特殊引流管等。对病人精神状态，全身状况 及换药过程中可能发生的情况，均应详细了解充分准备。2. 树立无菌观念：一般换药要求在晨间护理或换药室清洁工作后半小时进 行，最好能在换药室换药。戴好口罩帽子，把患者请到换药室，观察伤口情况 （揭开纱布要顺着伤口方向揭，垂直揭开易使伤口再裂开），评估需要的器械， 和敷料的数量，种类，然后去洗手后，准备换药的物品。一般需要两个无菌弯 盘，两把镊子，酒精棉球等，夹拿器械时，镊子一定要头朝下，不可以翘起来， 夹顺序先夹镊子，放弯盘中间，夹纱布盖在上面，碘酒，酒精分放在弯盘两边， 先夹碘酒棉球后夹
4、酒精棉球（如果先夹酒精，残存镊子的酒精夹碘酒棉球就稀 释了碘酒，影响消毒效果）。3. 解除敷料的方法：手取外辅料，再用镊子取内层，若粘住用盐水棉球湿 润后揭开。两把镊子，一把接触皮肤，一把接触辅料（两把始终不要碰触）。 消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下，然后（清洁的伤口）由内向外回字型消， 酒精两遍以上，范围要超过盖的纱布。盖纱布光面朝下，盖八层纱布以上（一 般一块纱布块四层）。粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘，一般三条，两边压 边粘，中间一条。最后洗手（保护自己）。4. 换药顺序：先干净后污染，先简单后复杂。一个病人多个伤口也是如此 二、换药频率。原则上辅料湿透即应换药。1.一般伤口 ：首次 2
5、4h 内，以后每 2-3 天/次；2.特殊伤口：乳房术后，3-5 天/次；3.植皮术后：7-9 天/次；4.消化道瘘：2-3 天/次；5.夏天，每天换，敷酒精纱；三、敷料选择。在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的 是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。 而到了后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境， 所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。敷料除了保护创口不受外 界污染的作用外，还具有一定的引流作用，所以换药时应保证敷料与创口紧密 贴附，尤其是在创口较周围低凹的时候。四、换药常用药品1盐水有增进肉芽组织营养及吸附刨面分泌物
6、的作用，对肉芽组织无不良刺激。等 渗盐水棉球及纱布用于清洁创面，创面湿敷，充填脓腔；等渗盐水溶液用于冲 洗创腔；3%10%盐水具有较强脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面。23%双氧水与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌作用。用于冲洗外伤伤口、*或恶 臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。30.02%高锰酸钾溶液分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁，除臭，防腐和杀菌作用。用于洗 涤腐烂恶臭、感染的伤口，尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴部伤口。 临床上常采用 1:5000溶液进行湿敷。40.1%雷佛奴尔黄纱条、0.02%呋喃西林溶液有抗菌和杀菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。5攸琐（漂白粉、硼酸）
7、溶液具有杀菌，防腐除臭，溶解坏死组织的作用。用于脓液及腐死组织多、恶臭 的伤口清洗和湿敷。本制剂应密闭避光保存，不能久置，放置时间不宜超过一 周。大面积伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。6.聚乙烯吡酮碘（PVP-I）为新型杀菌剂，对细菌、真菌、芽胞均有效。 0.05%0.15%溶液用于粘膜、 创面、脓腔冲洗； 1%溶液用于敷盖无菌切口； 1%2%溶液用于湿敷感染创面， 最适用于慢性下肢溃疡和癌性溃疡。7抗生素溶液常用有 0.5%新霉素溶液、0.16%庆大霉素、0.5%金霉素、2%杆菌肽、2% 5%春雷霉素等溶液，用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面（如烧伤）植皮 前的创面湿敷，敷料应每日更换1
8、次。氯霉素滴丸直接植入感染创面，每Icm21 粒，每日 1 次。81%2%苯氧乙醇溶液对绿脓杆菌具有杀菌作用，效果最好，采用创面连续湿敷。90.01%0.05%新洁尔灭和 0.02%洗必太溶液 田于伤口清洁，后者灌洗切口优于前者。1010%大蒜溶液具有杀菌和增强组织细胞吞噬的作用，对金黄色葡萄球菌感染效果较好。112%4%甲紫（龙胆紫）溶液具有杀菌及收敛作用。用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒，并促进结痴愈合。12纯石炭酸溶液具有腐蚀、杀菌作用。用纯石炭酸溶液棉签烧灼肛裂和慢性窦道，使不健康 的肉芽组织坏死脱落以促进愈合。用后需用酒精棉签擦拭以中和之，再用等渗盐水棉签擦拭。13. 10%20%硝酸银
9、溶液用于烧灼肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织，用后需用等渗盐水棉 签擦拭。14 .油剂纱布具有引流、保护创面、敷料不易干燥以及延长换药时间等作用。创面分泌物 少者，可23天更换一次。常用有：凡士林纱布；鱼肝油纱布：具有营养 和促进肉芽、上皮生长等作用，用于愈合缓慢的伤口。15. 粉剂、软膏类（1）碘仿纱条：具有抗茵、防腐、收敛、去臭和促进肉芽生长的作用。用 于有腺体分泌的慢性窦道，如肛瘘、结核病灶清除后的伤口。碘仿有毒性，不 宜长期使用；（2）10%20%鱼石脂软膏：有消炎退肿作用，用于早期脓肿；（3）10%氧化锌软膏：涂于皮肤表面，有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用， 常用于肠瘘、胆瘘等四
10、周的皮肤；（4）链霉素软膏：涂于纱布上外敷，用于结核性伤口；（5）2%聚乙烯吡酮碘软膏：用于治疗烧伤、慢性溃疡，疗效满意；（6）百多帮软膏：用于感染性创面。16 .中药类如红油膏、生肌散、生肌玉红膏、紫花烧伤膏、湿润烧伤膏、大青膏等，具 有止痛、拔毒生肌、排脓去腐等作用。碘酒、酒精只能用在表皮完整的地方。而碘伏不适合用在皮脂丰富的地方。 葡萄糖加胰岛素是为创面肉芽提供营养，高渗盐水则有使水肿肉芽脱水的作用， 生理盐水只是起到湿敷的作用，肉芽生长过旺高出皮面则要用硝酸银之类的腐 蚀.肉芽生长很好时可用凡士林纱布保护四、常用敷料选择1. 酒精：褥疮防护（50的）、皮肤及器械消毒（70的）。表皮完整
11、的 伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精了，一般选用碘伏。经典的 消毒方法是 2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。2. 碘伏：对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。碘 伏无论是应用范围（粘膜，皮肤等），还是消毒效果均优于碘酒（较少过敏反 应），不过也有适用范围，出血多的伤口，效果不好，创面过大也不宜应用。 有些医院已经淘汰碘酒，因为过敏反应多，需要脱碘，有腐蚀作用。碘伏是络 合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘 酒就能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透 力。所以会应用在头皮的创口周围。3. 生理盐水（0.9）：创口的
12、洗涤湿敷。一般用在血供丰富，创面分泌物 较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。生理盐水的应用主要是为了冲注和湿 化，因为对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲注能够去处一 些杂质和感染物。4. 高渗盐水：用在创面水肿较重时。高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈， 而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床 经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。首先我讲碘伏 和酒精的应用的适应范围。碘伏是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部 位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋 白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在头皮的
13、创口周围。不过 上述这两种因为有一定的刺激性。所以开放创口不能应用。5. 高渗葡萄糖：为一种脱水药,能增强血浆渗透压而产生脱水作用,对于感染 性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者,下肢静脉 曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅II度深II度小面积烧伤水肿明显、 创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗 环境,致细菌细胞脱水 ,细菌失去繁殖能力 ,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水 , 减轻创面及肉芽组织水肿 ,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染 ,能改善局 部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合;此外，葡萄糖还具有生肌作用,可 减
14、少创面疼痛,利于创口愈合。6. 双氧水（3）：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷 料。7. 庆大霉素溶液（0.2-0.5）：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染 创面。8. 呋喃西林（0.02）溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。9. 氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。10. 胰岛素主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。11. 红汞（2）：皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好,涂上后十几分钟就 干燥不用包扎12. 鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。13. 醋酸（0.5-2）：烫伤、烧伤感染的创面。14. 洗必太（0.05）：创面、伤口冲洗。15. 利凡诺：收缩创口效果最好（直接湿覆）。
15、16. 硫酸镁（50）溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部 湿热敷。17. 硼酸软膏（5）：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去 腐直到肉芽新鲜. 使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。18. 凡士林纱布：可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少 组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其 易因为引流不畅，常加重感染。用于脓肿切开后起到引流作用,同时对刚切开的 脓肿有压迫止血作用；它可以直接放在伤口上以利于肉芽生长；它的更换周期 视伤口情况而定,如伤口渗出较多应每日更换,渗出少可视情况定；植皮区打包固 定的应 5-7 天更换第一次,以后视情况定；油纱条与伤口不沾从而保护生长不牢 的皮片不被揭掉。五、常见伤口的处理1. 清洁伤口用碘伏消毒，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽创面，还 可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。2. 血供丰富，感染机会小的伤口可用生理盐水简单湿润一下，无菌辅料包 扎即可。3. 对于有皮肤缺损的伤口，缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消 毒，消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜， 干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。4. 感染或污染伤口原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引 流，伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清
