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1、护理表格2013 年 1 月修订）目 录1护理信息上报类护理不良事件登记及讨论分析记录 1高危患者信息上报表 34会诊及皮肤问题上报类护理会诊申请表 4皮肤问题报告表 5压疮情况报告表 7难免压疮申请表 9压疮进展评估表 1012护理质量评价记录类护理质量专题讨论会记录表 12护理部参与临床科室例会记录表 13护理交接班质量评价表 14护理质量持续改进自查月报表 1517护理查房记录类护理业务查房记录表 17护理教学查房登记表（护理部用） 18典型案例护理查房评分表 19护理教学操作示范评分表 20护理小讲课评分表 21护理疑难病例讨论记录表 22护理技术培训和考核记录 23护理理论培训和考核
2、记录 2425夜班资格准入类规范化培训护士夜班准入申请表 2528专科小组学习类专科小组护理查房记录 28专科小组联络员培训和考核记录 29联络员培训签名及考核表 30专科小组培训和考核记录 31护理个案登记表 32护理信息上报类护理不良事件登记及讨论分析记录病人姓名性别年龄科室住院号床号诊断入院时间当事人职称发生日期发现人职称发现日期不良事件 类型事件经过事件发生 后的处理科室讨论 意见 及改进措施讨论日期：参与讨论护士（签字）护士长（签字）护理部 意见护理部主任（签字）：依据护理缺陷类型及后果，如有必要，则呈报护理质量管理委员会讨论护理质量 管理委员 会整改意见护理质量管理委员会（签字）：
3、追踪效果评价护理部主任（签字）：附 不良事件类型： 运送中病情变化处理不当引起医疗投诉/纠纷、误吸/窒息、坠床、跌倒、走失、自杀、猝死 非计划性导管脱出/拔出、识别患者错误、执行医嘱错误（给药错误/输血错误/治疗错误等）、 咬破体温表、咽入异物、医源性损伤（烧伤、烫伤等）、其他项目（填写具体内容）高危患者信息上报表上报科室上报时间病人姓名性别年 龄住院号床号入院时间诊断一般情况 简要描述存在风险1、走失（）2、自杀（）3、行为异常（）4、坠床（）5、跌倒（）6、其他：已采取的防 范措施1、实施安全告知 （）2、24小时陪护（）3、上床边扶栏（）4、悬挂安全标识（）5、处理危险物品（）6、适当约
4、束（）7、其他防范措施：护理部 意见会诊及皮肤问题上报类护理会诊申请表申请科室：申请日期时间：会诊类别：1、紧急会诊（）2、科间会诊（）3、全院会诊（）4、点名会诊（）病人姓名床号住院号年龄性别诊断病情介绍：需解决的 护理问题目前已釆 取的护理措 施邀请 会诊组会诊意见护理部 意见皮肤问题报告表科别床号住院号入院时间姓名性别年龄上报时间诊断皮肤问题（请描述部位、创面颜色、面积及其他情况）：附图区：导致皮肤问题的原因：院外带入：接诊检查人：院内发生：发生时间：采取的护理措施：护长签名日期说明：1、皮肤问题包括皮肤病、皮肤皲裂、擦伤、烧伤、烫伤、抓伤、糜烂、过敏、炎症等各种 非压疮的皮肤不完整或其
5、他情况。需上报的主要是发生在压疮好发部位的皮肤问题。其他部 位的可不上报。主要在护理记录中描述清楚。2、上报时需附照片。图片拍摄要求：拍摄整体位置图：以便于确认部位；拍摄局部图，请采用：微距离格式（花朵图形标志）， 不用闪光；3、科室管床责任护士进行初步评估，护士长鉴定后填写该表24h内上报护理部。4、护理记录必须记录皮肤情况、采取的措施，并在记录中反映进展过程和最终结果。5、护士长负责督察皮肤护理措施的落实情况。6、护理部质量检查小组将对皮肤的护理情况进行检查，与病区护理质量挂钩。压疮情况报告表科别床号住院号入院时间姓名性别年龄上报时间诊断压疮描述（请描述部位、分期、面积及其他情况）部位：分
6、期：I期（）II期（）III期（）W期（）不可分期（）大小：长cmX宽cmX深cm 长cmX宽cmX深cm 长cmX宽cmX深cm压疮情况：附图区：院外带入：接诊检査人：院内发生：发生时间：发现人：病区护士长检查情况及意见：护长签名年 月 日护理部检查情况及意见：护理部检查人：年月 日说明：1、发现院内、院外压疮，发现人进行初步评估，护士长/组长鉴定后填写该表，24h内上报 护理部。2、所有压疮上报时均需附照片，照片拍摄要求： 统一格式，在伤口标尺上注明：日期（年月日）、姓名； 拍摄整体位置图：以便于确认部位； 拍摄局部图，请采用：微距离格式（花朵图形标志），不用闪光；3、如为111压疮，除上
7、报护理部外，还需填写电子“会诊申请单” 24h内向伤口/造口/失 禁护理小组提出会诊（亦可先电话通知后再发会诊申请单），“会诊单申请”同时发护理部及 专科小组组长邮箱；专科护理小组会诊后填写会诊意见并上报护理部存档。4、111。压疮患者所在科室应每周填写跟进对压疮情况拍摄照片，向伤口/造口/失禁护理小 组反馈，伤口/造口/失禁护理小组应跟进压疮进展情况。5、护理记录必须记录压疮情况、采取的措施，并在每周记录中反映进展过程和最终结果。 如出现特殊变化应随时记录。进行会诊应记录专家会诊意见及采取的措施。6、护士长负责督察压疮护理措施的落实情况。7、护理质量管理委员会专项小组将对压疮的护理情况进行检
8、查，与病区护理质量挂钩。难免压疮申请表科别床号住院号入院时间姓名性别年龄上报时间诊断病情介绍申报基本条件：合并附属条件：1）大小便失禁2）高度水肿3）极度消瘦护长签名：年 月曰压疮管理专家小组会诊意见：压疮管理专家小组会诊人：年月曰护理部意见：护理部检査人：年月 日说明：申报难免压疮必须符合本规定的基本条件，并同时伴随附属条件中的1项或几项者方 可申请。1、基本条件：病情严重、医嘱严格限制翻身的患者，如骨盆骨折、生命体征不稳定、严 重心衰、体位限制并手术时间较长等患者。2、合并附属条件：大小便失禁高度水肿极度消瘦中山市人民医院压疮进展评估表科别 姓名住院号:日期部位分期大小（CM）组织特征处理
9、 措施签名长宽深伤口 颜色伤口 组织渗液 种类其它 特征照片照片照片照片分期第一期：皮肤红、舯、痛，在解压30分钟后未消退第二期：皮肤呈紫红色，可出现皮下硬结、水泡。若水泡破溃表皮脱落可形成潮湿红润的溃疡面。 第三期：皮肤完全受损并影响皮下组织。出现组织感染、化脓，脓液流出后可形成溃疡。 第四期：皮肤完全受损并影响肌肉或骨的部位。坏死组织发黑，脓性分泌物增多有臭味。伤口颜色伤口组织渗液种类其它特征组织 特征R -红 Y-黄- B-黑M-混合G-肉芽 SL-腐肉 E-腐痂 M-混合O-无SE-浆液性SA-脓性FS-臭味说明：1、本表适用于已发生压疮的患者。新入院或转入病人必须由管床护士和或护理组
10、长 在 24 小时内先评估压疮并如实填写一次。以后护理组长每周评估一次压疮的进 展情况，并填写本表。2、上表内压疮部位填代码，组织特征填英文字母。3、每次评估后依日期先后在照片栏内附照片。护理质量评价记录类护理质量专题讨论会记录表科室时间护理部人员科室人员内容记录讨论主题：讨论内容：病区护士长意见护士长：科护士长意见科护士长：护理部意见：护理部：持续改进情况：护理部参与临床科室例会记录表科室时间护理部 参加人员临床科室 参与人员内容记录例会内容整体评价护理部：科室 ： 交班班次 接班班次护理交接班质量评价表时间：交班组长交班护士项目内容分值仪表（10 分）1、护理人员仪容仪表规范52、站位符合
11、交接班规范5提前 交接项目 （20 分）接班者提前15分钟到岗：1、书面父接：护士父班本、医嘱执行情况、危重患 者的护理记录；102、物品仪器交接：抢救药品、器械；毒、麻、精神 药品、贵重药品、仪器10护士站 口头交接 （30 分）1、病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、 死亡人数102、危重、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理-IV.患者53、高危患者情况重点交接54、医嘱执行情况，重症病人的护理记录，各种检查 标本的采集及各种处置完成情况55、其他特殊情况5床边交接 （30 分）病房达到整洁、整齐、安静的要求5重点巡视：1、一级护理、危重/抢救患者、大手术前后、新入院 的患者；2、
12、压疮、有安全隐患等高风险的患者；3、输液患者、有引流管者；4、执仃特殊诊疗或检查的患者;25整体评价 （10 分）1、交接有序，完整，表达清晰42、交接班过程主次分明，内容交接清楚23、交接班过程注意病人隐私、体现人文关怀24、交接班过程注意标准预防、手卫生2接班组长接班护士评价内容考评者：成绩：护理质量持续改进自查月报表科室：护长签名：（一）各项目护理质量自查评分表上报日期： 检查人：二）各项目合格率统计表自查项目内容评价标准特一级护理质量参照“特一级护理质量”标准消毒隔离质量1、无菌包标签上有物品名称、日期、责任人、无菌指示带2、包布清洁、无潮湿、破损3、无菌包在有效期内急救护理质量1、处于备用状态，2、功能完好，3、启动及时1、按要求正确取物2、30秒内完成参照“急救仪器操作”考核标准护理文书质量参照“护理文书质量”检查标准基础护理操作护理查房记录类护理业务查房记录表査房人参加人査房科室
