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1、直肠癌Miles术后影响会阴部切口愈合的多因素分析【摘要】目的对直肠癌行iles手术可能影响会阴部切口愈合的多种因素进展分析，为合理处理各影响因素提供理论根据。方法回忆性分析176例低位直肠癌行iles手术的患者，采用SPSSFrinds13.0统计分析，单因素分析用2检验或Fishers确切概率法，将12个因素数量化后构建Lgisti回归模型进展多因素分析，P0.05为差异有统计学意义。结果直肠癌iles术后会阴部切口一期愈合率为70.5%，29.5%的患者发生会阴部切口愈合不良。术前行放疗的患者会阴部切口一期愈合率与未行放疗者相比P=0.014，有统计学意义。Lgisti回归分析显示：只有
2、术前放疗的卡方值0.9060，P=0.012，R为2.475。结论直肠癌患者iles手术前，行部分放疗的患者比未行放疗的患者更容易发生会阴部切口愈合不良，前者发生会阴切口愈合不良的危险是后者的2.475倍。【关键词】直肠癌iles术会阴切口愈合KeyrdsRetufrarina；Abdinperinealresetin；Perineu；undhealing本研究回忆性分析广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科2001年1月至2022年12月收治的176例行iles手术的低位直肠癌患者，对影响会阴切口一期愈合的各因素进展统计分析，旨在合理处理各个环节。1资料和方法1.1临床资料搜集我科2001年
3、1月至2022年12月收治的176例行iles手术的低位直肠癌患者的临床资料，其中男110例，女66例，年龄从25岁至83岁，中位年龄56.5岁。DukesA期41例，B期59例，期54例，D期24例，合并糖尿病者7例,合并肝转移者12例,合并高血压者10例，术前合并低白蛋白血症者14例，获得56例的BI资料，BI25者有7例，其中52例患者会阴切口不能一期愈合。纳入标准：低位直肠癌患者；行iles手术；术后14到16天内死亡的患者除外。1.2手术方式按iles手术的要求进展操作，会阴部切口均一期单层缝合，均未行带蒂网膜或肌皮瓣的骶前填塞，修复盆腹膜者36例，术前行放疗者45例，有9名女性患者
4、行阴道后壁部分切除，盆腔置一根乳胶引流管，从会阴切口旁另戳孔引出，均未接负压引流。1.3资料分类标准年龄：根据结合国世界卫生组织提出的年龄分段分为三个阶段：44岁以下为青年人，45岁至59岁为中年人，60岁以上为老年人，包括年轻的老年人和老年人，及长寿老人，本组资料无长寿老人；体重指数BI：根据世界卫生组织的规定，将BI25者，作为体重超重，BI=体重(公斤)除以身高(米)的平方；术后前3d引流量：据临床观察及1984年的中国外科年鉴中的资料显示：手术后引流量主要集中在前3d，计算所有患者的前3d引流量之和的平均值，为403L；将术前白蛋白30g/L定为低白蛋白血症1；会阴切口愈合判断标准：切
5、口1416d拆线，拆线后无裂开、无感染、无红肿、无分泌物，拔引流管后10d左右引流口闭合。1.4量化表见表1。表1将12个影响因素数量化后构建Lgisti回归模型变量指标数量化X1性别男=0，女=1X2年龄青年=1，中年=2，老年=3X3BIBI25=0，BI25=1X4低白蛋白血症术前白蛋白30g/L=0，术前白蛋白30g/L=1X5高能营养支持治疗无=0，有=1X6糖尿病无=0，有=1X7肝转移无=0，有=1X8高血压无=0，有=1X9盆腹膜修复未修复=0，修复=1X10女性患者中行阴道后壁部分切除无=0，有=1X11术后前三天引流量403L=0，403L=1X12术前部分放疗无=0，有=
6、1Y切口一期愈合是=0，否=11.5统计学分析采用SPSSFrinds13.0统计分析，单因素分析用2检验或Fishers确切概率法，多因素分析采用Lgisti回归，P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1与患者自身有关的因素年龄、性别对会阴切口的愈合没有影响。见表2。2.2与营养有关的因素高能营养支持治疗及术前白蛋白程度、BI对会阴切口的愈合没有影响。见表3。表2年龄、性别对会阴切口愈合的影响表3营养相关因素对会阴切口愈合的影响3.3合并病症对切口愈合的影响糖尿并肝转移、高血压对会阴切口的愈合没有影响。见表4。表4合并病症对切口愈合的影响2.4与手术有关的因素盆腹膜是否修复、术后前3d引流
7、量、女性患者是否行阴道后壁部分切除对会阴切口的愈合没有影响。见表5。2.5术前部分放疗对切口愈合有明显影响。见表6。2.6Lgisti回归分析提示只有术前放疗对切口愈合是危险因素，术前部分放疗的直肠癌患者，会阴部切口愈合不良的危险是未部分放疗者的2.475倍。见表7。表5手术相关因素对切口愈合的影响因素n切口一期表6术前部分放疗对切口愈合的影响表7Lgisti回归分析结果3讨论iles手术是治疗低位直肠癌的主要术式，术后会阴部切口的一期愈合率仍然不高，会阴部切口容易出现多种并发症，常见的有：切口感染、切口裂开、愈合延迟、形成窦等。据国外报道会阴部的并发症发生率达10%40%2，3，一旦发生这些
8、并发症，不仅使住院时间延长，而且可能延迟或阻碍辅助放化疗的进展，对患者的部分复发和长期生存造成直接的影响，最近有国外学者报道会阴切口一期愈合率为74%4，本研究中的一期愈合率为70.5%，因此有必要对可能导致切口愈合不良的各因素进展分析，以便合理处理各环节。3.1性别、年龄国外的研究说明会阴部切口的一期愈合率与性别和年龄没有关系4,5。本组资料显示男性切口一期愈合率是71.8%，女性为68.2%，经统计学分析，性别与切口一期愈合率没有关系。但男性比女性的稍高，可能的原因：本组女性患者较少；女性患者中有9例实行阴道后壁部分切除术，而实行阴道后壁部分切除的患者比未实行者切口一期愈合率低(66.7%
9、：68.4%)，可能前者更容易导致切口感染，也更易导致会阴部形成窦。本研究也显示青年、中年和老年患者的切口一期愈合率没有统计学差异。3.2营养因素国外有研究报道5：会阴部切口的并发症随BI的增大，发生率增加。本研究有56例患者搜集到体重指数(BI)，结果显示BI大于25和小于25者的切口愈合率没有统计学意义，一般认为体重超重及肥胖者更容易发生切口愈合不良，因为这类患者更容易发生脂肪液化，但本组患者BI大于25和小于25者的切口愈合率没有统计学差异，可能原因是：本组病例均是切口一层缝合，切口深部是骶前腔隙，即使发生脂肪液化，液化的脂肪也容易引出，较少集聚在部分。病例数过少。严重的蛋白质缺乏，可导
10、致肉芽组织及胶原形成不良，使切口愈合延缓。但国外学者报道，术前的白蛋白程度与会阴切口的一期愈合率没有统计学上的关联6。本研究中术前合并低蛋白血症的患者其切口一期愈合率(57.1%)与未合并者的切口一期愈合率(71.6%)也没有统计学差异。可能的原因有：本组资料中DukesA期和B期患者比例较大(100例)，这两期患者肿瘤较局限，没有淋巴结及远处转移，患者消耗一般不明显，所以本组合并低蛋白血症者少(14例)。应用高能应用支持者较多(137例)。iles手术后一般23d即可进食，及时的补充了营养。3.3术前合并病症本研究主要讨论了合并糖尿并直肠癌肝转移、高血压以对会阴切口一期愈合率的影响，结果各合
11、并病症对切口愈合率均没有显著性影响。糖尿病患者由于高血糖使外周血白细胞的趋化性吞噬和杀菌才能下降，抗体生成减少，免疫功能下降，切口内细菌易于繁殖生长而诱发感染，国内学者报道糖尿病组患者切口感染率是12%，无糖尿病组为2%7。本组合并糖尿病者的切口一期愈合率为57.1%,未合并者为71%，后者明显高于前者，但P=0.4230.05，没有统计学意义。出现这样的结果，原因可能是：合并糖尿病者的例数太少；本组的糖尿病患者术前和术后血糖均控制在满意程度，所以减轻了高血糖对切口的不良影响。也有报道显示：会阴切口一期愈合率与糖尿病没有关系5,8，但在Kelli4的研究中也只有9例患者合并糖尿病，例数较少，可
12、能对统计学意义有影响。有必要加大样本数进一步研究。ArtiukhDY等用主成分分析发现：肿瘤远处转移对切口一期愈合有不良影响4。本组直肠癌合并肝转移的患者一期切口愈合率是58.3%，未合并者是71.3%，合并肝转移者为DukesD期患者，肿瘤本身消耗大，导致人体负荷增加致使患者总体状况下降，患者合并肝转移，也可影响肝脏合成蛋白，影响切口的正常愈合。合并高血压者的切口一期愈合率与未合并者的没有统计学差异。3.4术前放疗术前放射治疗可以降低部分复发率，进步患者的生存率，但放射治疗本身能破坏细胞，损伤小血管，抑制组织再生，严重影响会阴切口的愈合，hadik等报道术前行短期放疗的患者会阴切口并发症的发
13、生率比没有进展放疗的患者高10倍以上，有25%的放疗患者在术后一年时会阴切口仍不能痊愈8。Artiukh等也指出手术前行放疗的患者会阴切口更易延迟愈合4。本组资料，术前行放疗的患者切口一期愈合率是55.6%，未行者是75.6%，两者相比有统计学差异，并且Lgisti回归分析显示：术前部分放疗的直肠癌患者，发生会阴部切口愈合不良的危险是后者的2.475倍。会阴部切口一旦不能一期愈合，不仅使住院时间延长，而且可能延迟或阻碍辅助放化疗的进展，对患者的部分复发和长期生存造成直接的影响，因此对术前行放疗的患者一定要慎重，行何种放疗方案、放疗后几天进展手术才可将放疗引起的不良后果降低到最小，同时又不影响放
14、疗的疗效，都值得进一步讨论。3.5手术处理直肠癌iles术后，盆底腹膜是否应修复一直存在争议，有的学者认为应仔细修复盆腹膜，防止术后小肠脱出，导致肠梗阻的发生，或因负压将肠管、大网膜吸入骶前间隙，造成疝和引流不畅。也有学者认为不必要修复盆底腹膜，因这样可以使骶前间隙直接与腹膜相通，该处的积液可由腹膜吸收，促进切口的愈合，据国内赵浩翔9报道153例行iles手术的患者，会阴切口均一期缝合，均没有修复盆腹膜，会阴部切口的一期愈合率为90.2%，其中5例术后需会阴切口敞开，均未发现小肠脱出，可能是因为骶前与尾骨前间隙有一狭窄成角部位，可防止内脏的脱垂，且术后数日该处肉芽组织增生，也可限制内脏脱出。国
15、外aps10报道，只缝合切口，但没有关闭盆腹膜，并持续24小时骶前冲洗，结果没有关闭盆腹膜者比关闭者的会阴部感染率低，且没有增加远期肠梗阻的发生率。本组资料中，修复盆腹膜者的切口一期愈合率是69.4%，未修复者的是70.7%，在未修复者中，也没有发现肠梗阻发生率的增加，可见没有关闭盆腹膜对会阴切口是有利的。临床实验说明骶前残留腔隙的引流是否充分、有效直接影响会阴部切口的愈合，目前国内最常用的有单根乳胶管，也有学者提倡双管或双腔引流，并可以接负压引流，但国外学者认为关于引流或者冲洗目前还没有公认的最正确的处理87，本组资料术后前3d的平均引流量是403;，大于403L的患者，切口一期愈合率是75.6%，小于403L的患者是66.3%，前者高于后者，这提示我们引流通畅、充分，有利于会阴切口的一期愈合。本研究已经显示术前放疗可导致会阴切口愈合不良，所以注意术前放疗的合理应用和处理，如：详细的放疗方案，放疗剂量、放疗后与手术时间的间隔等，同时也不能忽略术前合并症的处理，如：糖尿并低蛋白血症、肝转移等的处理，合理处理各个环节，是可以进步会阴部切口一期愈合率的。
