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1、社会医疗保险知识问答（1）1.我市社会医疗保险包括哪些险种？我市社会医疗保险包括：基本医疗保险、居民医疗保险、住院医疗保险。2.我市社会医疗保险的结算年度如何确定？我市社会医疗保险的结算年度为：每年的4月1日至次年的3月31日。3.基本医疗保险的参保对象有哪些？（1）本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等用人单位，都应按照属地管理原则为本单位人员依法参加基本医疗保险；（2）以灵活就业性质参加企业职工基本养老保险的人员；（3）就业年龄范围内参加养老保险的被征地农民；（4）在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台人员。4.居民医疗保险的参保对象有哪些？（1
2、）本市户籍未纳入基本医疗保险、住院医疗保险的所有城乡居民；（2）持有两年以上暂住证的外来务农人员；（3）本市全日制大专院校非本市户籍的在校学生；（4）其它符合条件的人员。5.用人单位和个人如何缴纳基本医疗保险费？用人单位按在职职工缴费基数的8%缴纳，职工按本人缴费基数的2%缴纳。灵活就业人员按缴费基数的10%个人全额缴纳。2012年度企业、灵活就业人员及个体工商户的最低月缴费基数为1583元；最高月缴费基数为10126元。6.住院医疗保险的缴费基数和缴费比例是多少？住院医疗保险的缴费基数同基本医疗保险。缴费比例为5%，其中职工由用人单位缴纳4%，个人缴纳1%；其它人员按5%的缴费比例于结算年度
3、初按规定一次性缴纳。7.灵活就业人员缴纳社会医疗保险费的时间是如何规定的？参加灵活就业人员基本医疗和住院医疗保险（失地农民、老居民）的参保人员须在每年的4月1日至6月20日缴纳医疗保险费。逾期未缴的，将在每年的7月1日起，暂停医疗保险待遇。8.灵活就业人员如何办理参保缴费手续？本市户籍的灵活就业人员可在每月1-24日（法定假、双休日除外）可在户口所在地的劳动和社会保障所办理。携带材料：新参保的须携带劳动保障卡和照片一张；续保的须携带职工养老保险手册(2007年5月前参保的)、劳动保障卡。9.大病补充医疗保险费如何缴纳？在参加基本医疗保险和住院医疗保险的同时，必须同时参加大病补充医疗保险，费用由
4、参保人员个人承担，于每结算年度首月或新参保之月一次性缴纳。目前标准为在职参保人员60元/人/年，退休人员40元/人/年。大病补充医疗保险基金用于支付8万元以上的住院医疗费用。10.参加居民医疗保险缴费时间是如何规定的？缴费金额是多少？每年1月1日至3月20日，参保人可持劳动保障卡至农村商业银行签约实行代扣代缴。居民医疗保险费实行定额缴费，并由市政府公布缴费标准，2012年度缴费标准为550元/人，其中个人缴费150元，镇（区）级财政补贴170元，市级财政补贴230元。11.哪些居民医疗保险参保对象可在结算年度内参保？参保时须携带哪些资料？手续是如何办理的？复转军人、户迁人员、新生儿、刑满释放人
5、员、重残及低保人员、年度内参加基本医疗保险后中断缴费人员。前四类对象凭复转证明材料、户口本、释放证等相关证件和材料在3个月内办理。办理参保手续时，先到村社区劳动保障服务站办理劳动保障卡，再持卡到各镇区劳动和社会保障所办理参保登记，并缴纳当年度个人缴费金额。12.劳动保障卡遗失后如何挂失、解挂、补办？书面挂失：持本人身份证或户口簿等有效证件到户口所在地的村（社区）劳动保障服务站或所在地的劳动保障所社保窗口或太仓社保结算中心办理挂失手续。电话挂失：工作日拨打12333；节假日、夜间拨打53571931。解 挂：持本人身份证或户口簿等有效证件及劳动保障卡至挂失窗口办理解挂手续。补 办：持本人身份证或
6、户口簿等有效证件到户口所在地的劳动保障所社保窗口或太仓社保结算中心补办劳动保障卡（工本费10元/张）。13.参加社会医疗保险正常缴费后待遇如何享受？各类人员参保后应当连续不间断缴纳社会医疗保险费，在规定期限内未连续缴费的视为中断，恢复缴费时对补缴中断期间医疗保险费的，其基本医疗保险住院医疗待遇次月起享受，中断缴费三个月以上不补缴中断期间医疗保险费的，其住院医疗待遇自恢复缴费满六个月后享受。首次以灵活就业身份参加基本医疗保险的，其住院医疗待遇须满六个月后享受。参保人员在本市定点医疗机构或药店就医购药时，应持劳动保障卡、社会医疗保险病历划卡结算。14.基本医疗保险个人账户的记入是如何规定的？（1）
7、结算年度起始月46周岁以下的参保人员按当年度缴费基数的3.4%记入；（2）结算年度起始月46周岁（含46周岁）以上按当年度缴费基数的4.4%记入；（3）退休人员按上年度养老金总额的5.4%记入，年度个人账户低于450元的按450元标准记入。（4）下列人员在参加基本医疗保险的基础上，每人每年增加个人账户的记入额度：参加公务员补充医疗保险46周岁以下的增加300元、46周岁以上的增加400元、退休人员增加500元;建国前老工人增加500元;国家级劳动模范增加400元,省级劳动模范增加300元,地市级劳动模范增加200元,本市级劳动模范增加100元;高层次人才增加600元。15.社会医疗保险参保人员
8、享受哪些门诊医疗待遇？居民医疗保险：每年500元以内的门诊医疗费用，一级及以下医疗机构结付50%、二级及以上医疗机构结付40%，女50周岁、男60周岁结付比例提高10%。住院医疗保险：每年800元以内的门诊医疗费用，在职人员结付40%，退休人员结付50%，在一级及以下医疗机构结付比例提高10%。基本医疗保险：门诊医疗费用按以下规定程序结付：（1）先由个人账户支付。（2）个人账户用完后设起付标准（起付标准由参保人员自负），标准为在职人员600元，退休人员400元。（3）超过起付标准，在职人员2500元以内的门诊医疗费用，由统筹基金结付65；退休人员3000元以内的门诊医疗费用，由统筹基金结付75
9、；在一级及以下医疗机构结付比例提高10%。公务员补充医疗保险：门诊起付标准为：在职人员500元、退休人员300元。超过起付标准，在职人员5000元以内的门诊医疗费用，由统筹基金结付80；退休人员6000元以内的门诊医疗费用，由统筹基金结付90。在一级及以下医疗机构结付比例提高5%。高层次人才：超过起付标准的门诊医疗费用，由统筹基金结付90。16.社会医疗保险参保人员享受哪些住院医疗待遇？社会医疗保险的住院医保费用按以下程序结付：（1）起付标准（由参保人员自负）。（2）超过起付标准以上的住院医疗费用，由统筹基金分别按0-2万、2-8万、8万以上各段比例结付（具体结付标准见待遇汇总表）。参加住院医
10、疗保险和基本医疗保险的人员在一级以下定点医疗机构就医时，统筹基金结付比例提高4%。住院医疗费用不设封顶线。参加公务员补充医疗保险的人员，住院起付标准和分段自付比例在基本医疗保险的基础上减半。享受高层次人才医疗保险待遇的人员，住院免起付标准，分段自负比例减半。在当年度内第二次住院的起付标准为所住医院首次起付标准的50%，第三次及以上住院的起付标准为100元。同一病种出院后7天内再次住院的免支付起付标准。17.如何办理转外和异地就医手续？转外就医：参保人员须转外治疗的，要由市级定点医院（市一院、二院、三院-限精神病、沙溪人民医院、浏河人民医院）经治医师出具转外就诊证明，到院医务科换取专用转诊单并盖
11、章，同时转外就医须在医保基金结算中心确认的定点医疗机构。手续不全或未经同意擅自外出治疗和在非定点医疗机构就诊的，其医疗费用医疗保险基金不予结付。异地就医：3个月以上在异地居住的参保人员，可在居住地约定3-5所不同等级的公办定点医疗机构，填写异地就医登记表，经用人单位确认后持劳动保障卡到医保中心办理异地就医手续。转外和异地就医人员在约定医疗机构发生的医疗费用，按太仓市有关规定结报。18.在苏州大市范围内如何办理异地就医结算手续？办理对象：长期(一般为半年以上)居住外地的，并参加太仓市基本医疗保险（有门特、门慢登记的人员除外）的在职、退休人员可以申请办理。苏州大市以外居外参保人员以及其他参保对象暂
12、不实行本办法。办理手续：参保人员带劳动保障IC卡到医保中心办理异地就医结算申请。注意事项：参保人员一经办理了异地就医结算登记，则不能再享受参保地（太仓）划卡就医和零星报销待遇。在就医地发生的医疗费用由参保人员现金垫付，至就医地社保经办机构结报。19.现金未划卡结算的医疗费用如何结报？因急诊、转诊、异地就医人员所发生的现金医疗费用，于每星期一至五到医保中心或沙溪、璜泾、浮桥劳动保障所结报点结报。结算时需持医院原始发票、病历、劳动保障卡、本人和代理人身份证、医疗费用明细清单、出院小结和医保转诊审批表（有体内置放材料的，附材料条形码并注明产地；有配转入医院自制制剂的，带制剂说明书或药品包装盒）等相关
13、资料。20.医疗费发票报销有何截止日期？参保职工在结算年度内(每年的4月1日至次年的3月31日)发生的未划卡结算的现金医保费用应在当年度结报；特殊情况下，可延长二个月结报，跨结算年度二个月内未申报的医疗费用，医保经办机构不再予以结报。21.转外就医的定点医院有哪些？苏州市 上海市 苏州大学附属第一医院 复旦大学附属中山医院、华山医院 苏州大学附属第二医院 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院苏州市立医院（本部、东区、北区） 复旦大学附属肿瘤医院、妇产科医院苏州市中医医院 上海交通大学附属瑞金医院、新华医院苏州市九龙医院 上海交通大学附属仁济医院、胸科医院苏州市广济医院 （限精神病） 上海第二军医大学附属
14、长海医院、长征医院苏州市儿童医院（限少儿） 上海第二军医大学附属东方肝胆医院 苏州第五人民医院（限传染病） 上海市第一、六、九人民医院南京市 上海市肺科医院江苏省人民医院 上海市中医药大学附属曙光医院、龙华医院江苏省中医医院 上海交大附属儿童医院 上海复旦附属儿童医院江苏省肿瘤医院 上海群力中医门诊部（限恶性肿瘤中草药治疗）南京军区总医院 上海市长宁区光华中西医结合医院（限风湿性疾病）南京市鼓楼医院 解放军四一一医院（限伽玛刀治疗）无锡市 解放军101医院（限伽玛刀治疗）22.人工器官和体内置放材料的结付标准是多少？人工组织器官（如心脏起搏器、人工晶体、人工瓣膜、人工关节、血管支架）及体内置放材料每次2件以内，每件3万元以内的费用，国产及合资企业的结付90，进口的结付70。23.老年性单纯性白内障门诊手术的有关结报规定 结报标准：对患老年性单纯性白内障门诊手术治疗的所有社会医疗保险参保人员，在3000元（晶体限800元）以内的医疗费用全额报销。结付办法：参保人员的医疗费用，先予个人垫付，再持门诊手术病历、原始发票、老年性单纯性白内障门诊手术审批表、劳动保障卡、本人和代理人身份证到医保中心按规定结报。现开展白内障手术的医院：市一院、市二
