腹腔镜腹股沟疝修补术

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1、腹腔镜腹股沟疝修补术在美国，腹股沟疝修补术是最常见的手术之一,同时也是普外科一个既定的核心。用于 治疗腹股沟直疝和腹股沟斜疝，每年要做750000 个这样的手术。修补术已经发展了两个世 纪（表 3-1），包括 Bassini, McVay, Shouldice 以组织为基础的修补术。紧随这些修补术之后 就过度到了一种试图减少复发率和术后疼痛的无张力修补术（以补片为基础）。二十世纪九 十年代早期腹腔镜修补术被引入（表 3-2）,目前14%的修补术是通过腹腔镜来完成的。有几 种方法已经使用，以下介绍两种。疝气手术简史（表3-1）年代研究者地区击卜 贝献1556人名法国解剖的时代1756英国第一次记

2、录了一例绞窄性疝手术的描述1778德国发表关于疝气的论文（包括首次先天性腹股沟斜疝 的描述）1793西班牙描述腔隙韧带(Gimbernats ligament)1804英描述耻骨上韧带，腹横筋膜，以及腹内斜肌、腹横 肌的快门机制1806德描述髂耻束和“腹股沟三角”1809意大利发表关于提睾肌肋膜（Scarpa肋膜 ”）和滑动疝的经典论文1871波士顿早期外科修补术1884意大利描述通过腹横肋膜和腹股沟韧带的连接来重建腹股沟管后壁 （Bassini 法）1889巴尔的摩描述通过精索换位来重建腹股沟管后壁（ Halster I 法）1898奥地利描述 Cooper 韧带（耻骨梳韧带）修补术1942

3、南达科塔再次介绍并普及 Cooper 韧带（耻骨梳韧带）修补术（McVay 法）1920英介绍腹膜前修补术1936芝加哥重新发现腹膜前修补术1960s西雅图，芝加哥普及髂耻束腹膜前修补术1975都柏林，开罗报告“巨大疝修补术；”现代的修复1969加拿大描述腹股沟管后壁连续、多层的修补术（Shouldice 法）1970洛杉矶推广门诊疝手术1989洛杉矶介绍“无张力”原始补片修补术腹腔镜腹股沟疝修补术简史（表3-2）年代研究击卜 贝献1990名报告腹腔镜结扎狗的斜疝囊1990描述“充填式” 腹腔镜腹股沟疝修补术1991描述了关于腹腔镜途径的详细解剖1991描述腹内补片贴置技术1992描述腹腔镜“

4、解剖修补术”以及补片技术1992描述经腹腔腹膜前铺网固定疝修补术TAPP技术1992完全腹膜外腹腔镜疝修补术TEP技术1993首次大规模回顾并发症和效果1995多中心试验比较TAPP, TEP以及网片贴置技术1996小规模随机对照试验比较TAPP, TEP；揭示效果无差异2005Meta分析比较TAPP, TEP,以及开放性网片修复法图 3-3.腹腔镜下所见的完整腹膜覆盖的男性左侧腹股沟。腹腔镜为外科医生提供了一个关于 腹股沟解剖的新视角。通过对腹膜完整的男性左侧腹股沟的初步检查确定了以下的界标：1） 膀胱和脐正中襞（脐带残余）界定了中线；2）脐内侧襞；3）脐外侧襞界定了腹壁下血管的 位置；4

5、）精索血管；5）输精管。“死亡三角”的界限是由精索血管和输精管确定的，同时 它确定了位于髂外血管和股神经下的区域。图 3-4. 腹腔镜下所见的除去腹膜后的男性左侧腹股沟。除去腹膜，局部解剖变得更清晰。下列结构很重要：（l）Cooper韧带、耻骨、腹直肌外侧缘和腹横肌腱膜弓；髂耻束一一腹 横筋膜在腹股沟韧带深面的增厚部分；腹壁下血管，髂外动静脉从腹股沟韧带下穿过前的 最后一个分支；精索血管和输精管；“电气危险区”（“疼痛三角”）包括腹外侧皮神经 和生殖股神经的生殖支和股骨支。现在可以很容易的确定各种类型疝的位置，包括斜疝（I）、 直疝（D）以及股疝（F）的变种。解剖图 3-3、3-4 描述了腹股

6、沟的解剖。病理生理学、图像 presentation 、鉴别诊断直疝是由于腹股沟管后壁原发性缺损的而出现的；这是腹部筋膜的最深层，是由腹横肌 腱膜和腹横筋膜组成。大多数腹股沟直疝被认为是随着老龄化的进程而发展的,并且随着间 断性的腹内压升高而恶化，比如伴随咳嗽、便秘、前列腺肥大以及肥胖而发生。生化研究显 示，在成人中，胶原蛋白合成的降低是腹股沟疝形成发展过程中的一个因果因素。腹股沟斜疝的发生由于内容物从内环疝出引起，内环就是性腺血管和输精管（如为女 性则是圆韧带）通过的地方。在胚胎发育期间降睾之后，睾丸通常就被腹膜边缘（白膜）覆 盖并通过腹膜鞘突与正常腹膜相延续。通常情况，退化的腹膜鞘突将腹膜

7、与阴囊分开。如果 腹膜鞘突未闭锁，并且伴随腹内压的增高，腹膜鞘突会通过腹股沟内环滑入阴囊而形成斜疝。 所以，大多数腹股沟斜疝被认为是先天性起源的。股疝是从腹股沟韧带下方的股血管旁的缺陷处发生的，应该理所当然的与腹股沟直疝和 斜疝分别归类。他们的病理生理与直疝的变异体（direct variant）几乎相似并且涉及髂耻束 反折纤维的薄弱区，就是股血管在髂耻束中穿过的筋膜。腹股沟疝常以间歇性或持续性的隆起出现，伴或不伴局部疼痛。这些诉状常由于站立 或躯体运动而固定或加剧。完整的病史应该包括对诸如COPD、便秘或者其他形式的低位肠 梗阻、膀胱出口梗阻以及肝硬化性腹水等促进因素的讨论。这些病情的缓解对

8、确保修补术的 耐久性起重要的作用。体格检查往往会确定诊断。在进行初步检查时患者应该站立然后再仰卧。视诊时应将腹 股沟作为一个整体。检查和触摸睾丸和精索是确定疝出的内脏和触痛的存在。在运用Valsalva （咽鼓管充气检查法）时触诊腹股沟管后壁去确定一个直接的成分。紧张时疼痛的诱发可支 持诊断，但是不能确诊。很多因素都可导致腹股沟区出现疼痛或肿块，如果症状或体征都不 典型，这些因素应该被调查（图 3-5）。在选择的病例中，当病史能强烈的支持时，可以在 缺少体格检查的情况下进行探查。腹腔镜腹股沟疝修补的发展历程（Journey）20 世纪 80 年代后期，无张力（基于网片）开放式修补术被认为能降低

9、复发率和与以组 织为基础的开放式修补术（比如 Bassni、 McVay、 Shouldice 修补术）相关的慢性疼痛事件 的发生率。随着网片的使用，复发率从15%降到 5%。创造腹腔镜下疝修补术是为了改善远 期效果。腹腔镜下疝修补术正获得青睐是因为许多的研究都证实患者术后疼痛轻微、恢复更快、 外观更好、病期更短。但是，许多研究已经指出腹腔镜下疝修补术也与花费增加、手术时间 更长和与腹腔镜相关的主要并发症发生率更高相联系。由1700名患者参与一个前瞻性VA 研究表明腹腔镜修补术的术后疼痛轻微、恢复更快。这项研究同时表明其具有一个更高的复 发率当与开放性修补术术后2年复发率相比为10%比5%-同

10、时具有更高的围手术期并发 症发生率（与开放式修补术相比为39%Vs 33%）。腹腔镜下疝修补术的支持者认为许多早期的比较研究是在腹腔镜下疝修补术处于其发 展时期进行的，而且那时运用的补片较小。鉴于此原因，他们认为引证的并发症发生率偏高。 Arregui等人也提醒我们，VA研究中更有经验（医生）组的复发率更低，同时他们提出VA 研究中的高复发率是由于经验不足的医师在进行具有挑战性的手术。同时，许多赞成腹腔镜 下修补术的研究是在疝气专科中心进行的，并且也不会翻译给普通的疝气外科医生。在这个时期，腹腔镜下修补术的最明显的适应症仍然是复发性疝和双侧疝，因为腹腔镜 下修补术是在先前未遭破坏的腹膜前层中进

11、行，并且在不作两个腹股沟切口的情况下两边的 腹股沟都可以修补。腹腔内感染、无法纠正的凝血异常以及不能行全身麻醉是绝对的禁忌症。 相对禁忌症包括过去腹膜前手术史，指的是前列腺切除术和开放式子宫切除术。腹股沟疝的鉴别诊断鞘膜积液（交通或非交通 communicating or noncommunicating）精索静脉曲张 Varicocele精索脂肪瘤Cord lipoma 肌肉骨骼痛（腹股沟牵涉痛） Musculoskeletal pain（groin pull） Athletic pubalgia尿路感染 Urinary tract infection前列腺炎 Prostatitis股动脉瘤

12、或假性动脉瘤 Femoral aneurysm or pseudoaneurysm腹股沟淋巴结肿大Inguinal adenopathy血肿或积液（源于之前的探查） Hematoma/seroma from previous exploration阑尾炎 Appendicitis 睾丸癌 Testicular carcinoma 附睾炎 Epididymitis 表皮囊肿 Epidermal cyst 化脓性汗腺炎 Hidradenitis suppurativa 直肠周围脓肿 Perirectal abscess 肠胃炎 Gastroenteritis 憩室炎 Diverticulitis

13、腹腔浓肿 Intra-abdominal abscess 结肠直肠癌 Colorectal carcinoma 输卵管妊娠 Tubal pregnancy 盆腔炎 Pelvic inflammatory disease 腰大肌脓肿 Psoas abscess 腹直肌鞘血肿 Rectus sheath hematoma 卵巢扭转 Ovarian torsion 隐睾 Undesc ended testes 精子囊肿 Spermatocele（图 3-5 腹股沟疝的鉴别诊断）TAPP vs. TEPTAPP （经腹腹膜前）和TEP （完全腹膜外）法是现在广泛运用的两种腹腔镜操作。这 两种操作是一个

14、方法的不同变异，每一个的目标都是通过腹膜前间隙修补每个缺损。关于 TAPP修补术，术者进入腹膜但是将网片置于腹膜和腹壁之间，从而覆盖疝缺损处。关于TEP 修补术，术者保持在腹膜外，在腹直肌和腹直肌后鞘之间仔细分离以进入腹膜前间隙，就是 补片放置的地方。Cochrane Collaboration Review 用一个 meta 分析比较了 TAPP 和 TEP。他们仅仅利用了 1 个随即对照试验和 8 个非随机研究来用于他们的分析。来自含有52 位患者的随即对照试 验的结果显示“当考虑手术的持续时间、血肿、住院时间、恢复平常活动的时间和复发,TAPP 与TEP之间无统计学差异” 8个非随机研究

15、表明TAPP与（戳孔疝）port site hernias发生率 的增加（0%-30.7%相比于 TEP 的 0%-0.1%）和内脏损伤率增加（0%-0.9%相比于 TEP 的 0%-0.23%）相关， 虽然对于开放 TEP 有了更多的转换 although there appear to be more conversions to open with TEP（意思可能是比较认可TEP,做TEP的也比较多了 （0%-7%相 比于TAPP的0%-5%）。我们也发现TEP有一个更长的学习曲线（100例vs TAPP的50例）。尽管需要更多的随即对照试验来表明TAPP和TEP之间的差异，得出强有力的结论， 但是迄今为止的数据都支持他们均为合理的修补术。图3-6 到 3-26描述了腹腔镜腹股沟疝 修补术的手术技术。图3-6腹腔镜下左侧腹股沟疝修补术的手术装备（set-up）。术前给于单次剂量的抗生素。 尽管可以用脊椎麻醉和腹壁提升装置（ abdominal-wall lifting device）（ Laprolift；Origin Medsystems, Menlo Park,CA），但全麻是为了在气腹