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1、附件L医疗卫生综合监督执法检查工作指引一、检查范围阿拉善盟范围内各医疗卫生单位、二级及以上医疗机构。二、检查内容（一）医疗机构依法执业监督检查医疗机构是否按期校验，是否按照核准登记的执业地点、诊疗科目、服务方式开展医疗执业活动；医疗机构病历、处方笺等各种医疗文书规范使用情况；医疗机构是否存在出租、承包科室；是否存在聘用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作和执业人员执业资质不合法的行为；是否存在未经备案开展限制临床应用的医疗技术。（二）麻醉药品等特殊药品管理检查医疗机构麻醉药品、精神药品、终止妊娠药品和抗菌药物管理制度是否健全，安全防护措施是否完备，购货渠道是否规范，入库验收及出库记录是否齐全，账
2、、物是否相符；长期使用麻醉药品、第一类精神药品的门（急）诊患者落实首诊建病历、定期复查制度情况；抗菌药物临床使用是否合理。（三）血液安全监督检查辖区内医疗机构的临床用血情况，重点监督临床用血单位的取血、运输、储存、使用是否规范，是否建立和完善临床输血相关规章制度，是否使用卫生健康行政部门指定血站供应的血液，病历中是否有输血治疗同意书等。（四）传染病防治监督1.预防接种管理。检查接种单位和人员资质情况；公示免疫规划类疫苗的品种和接种方法情况；接种前告知和询问情况；疫苗的接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录情况；购进、接收疫苗时索取相关证明文件情况。2 .传染病疫情报告。要以儿科、发热门诊、
3、感染性疾病科、皮肤科、口腔科等科室为检查重点，监督检查传染病疫情登记、报告制度建立情况；接诊病人流行病学史的询问，法定传染病报告的内容、时限、程序等符合规定情况。3 .传染病疫情控制。建立传染病预检分诊制度及应急预案；医疗机构设置感染性疾病科或传染病预检分诊点；对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒情况及个人防护情况。4 .消毒隔离制度执行情况。消毒管理组织及消毒隔离管理制度建立和执行情况；医疗卫生人员接受消毒技术培训情况；定期开展消毒与灭菌效果检测情况；医疗器械一人一用一消毒或灭菌情况；医疗机构发热门诊、手术室、透析室、口腔科、内窥镜室、儿科、病房、消毒供应室及注射室等重点科室布局
4、合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则，严格执行标准操作规程，落实消毒隔离措施，控制医源性交叉感染等管理情况。5 .医疗废物（污水）处置。建立健全医疗废物管理责任制，配备专（兼）职管理人员，医疗废物的分类、收集、运送、贮存、处置等重点环节管理及记录符合国家有关规定情况；医疗污水消毒设施设备配置及污水检测情况；医疗污水消毒设施是否有专人管理，投药记录是否规范、完整。6 .病原微生物实验室生物安全管理。实验室备案及检测资质情况；管理制度、应急预案的制定和落实情况；工作人员培训、考核资料及上岗、健康监测情况；实验档案建立和保存、实验活动情况；菌（毒）种和样本的采集、运输和
5、储存情况；实验室布局、工作流程情况；实验室设施、人员防护用品配备设置情况；实验室消毒隔离制度落实情况；医疗废物处置情况。7 .消毒产品索证情况。检查医疗机构的消毒剂、消毒器械和卫生用品等消毒产品进货检查验收情况；严禁使用无证、过期和标签说明书不合格的消毒产品。（五）放射诊疗防护监督1 .放射诊疗许可、校验及变更情况。重点查验放射诊疗单位是否取得放射诊疗许可证开展放射诊疗工作；是否在医疗机构执业许可证上办理诊疗科目登记并核准至二级诊疗科目；是否按期校验；应变更项目是否及时变更；是否在放射诊疗场所悬挂放射诊疗许可证。2 .放射诊疗工作场所防护设施配备使用及建设项目前期预防情况。重点检查放射诊疗场所
6、是否按要求配齐工作人员及受检者个人防护用品；是否为受检者正常使用个人防护用品；是否装配门-灯联锁控制工作状态指示灯及电离辐射警告标志；新建、改建、扩建放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价是否审核及竣工验收。3 .放射诊疗场所及设备检测情况。重点检查放射诊疗场所是否取得持有放射诊疗技术服务资质的机构出具的合格年度检测报告；使用中的放射诊疗设备是否取得具有放射诊疗技术服务资质的机构出具的合格的状态检测报告；新安装、维修或更换重要部件后的放射诊疗设备是否取得具有放射诊疗技术服务资质的机构出具的合格的验收检测报告。4 .放射工作人员职业健康监护工作。重点检查放射工作人员是否取得放射工作人员证；是否
7、开展了放射工作人员职业健康体检、个人剂量监测和培训工作；是否建立放射工作人员职业健康管理档案；是否将职业健康监护情况如实录入放射工作人员证及职业健康管理档案。5 .放射诊疗工作制度建立与落实情况。重点检查是否配备专（兼）职的管理人员负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护工作；是否建立质量控制与安全防护相关管理制度及放射事件应急处理预案；是否落实相关管理制度；是否建立健全了放射防护管理档案。（六）职业健康检查机构1.机构及人员配备情况。具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，场所布局合理，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米；肺功能检查室独立且通风良好；检验室分污染区和清洁区；具有与备案开
8、展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备；开展外出职业健康检查，具有相应的职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件。执业医师、护士等医疗卫生技术人员及指定的主检医师具备相应条件；质量管理制度文件、各岗位职责文件、各环节程序文件和质控文件完整、规范。2 .职业健康检查工作开展情况。用人单位提供的相关资料齐全，应包括：用人单位基本情况；工作场所职业病危害因素种类及其接触人员名单、岗位（或工种）、接触时间；工作场所职业病危害因素定期检测等相关资料；在执业登记机关管辖区域内或省级卫生健康主管部门制定区域内开展外出职业健康检查；劳动者个人职业健康检查报告、用人单位职业健康检查总结报告中基本信息填写完整
9、；职业健康检查项目、周期及检查结论符合要求，医师签字规范；职业健康检查结果、疑似职业病病人、职业禁忌及时进行告知、通知及报告。3 .职业健康检查档案管理情况。按照要求建立、健全职业健康检查档案；按照时限保存职业健康检查档案。4 .质量控制管理情况。按规定参加由省级卫生健康主管部门指定机构组织的实验室比对和职业健康检查质量考核,并考核合格。（七）计划生育监督1.设备、人员备案及资质管理情况。超声医学人员是否符合从业资质（重点项）；B超室是否实行专人管理；单位是否与B超机操作人员签定责任状；是否在超声诊断工作场所张贴禁止非法胎儿性别鉴定的醒目标识；是否公布本单位、卫生健康部门的举报电话。2.终止妊
10、娠机构药品及相关登记信息落实情况。具有施行终止妊娠手术资格的机构，是否有专册登记终止妊娠药品的购买、使用情况；是否在醒目位置张贴“禁止非医学需要选择性别终止妊娠”警示标志。附件2：公共场所卫生监督检查工作指引一、公共场所现场检查阿拉善盟辖区内卫生健康部门监管的公共场所单位。（一）卫生许可证查看是否取得公共场所卫生许可证，对有公共场所卫生许可证的核查该许可证的真实性。调查许可证的获取途径，是否存在涂改、转让、倒卖、伪造的卫生许可证等情形。查看是否存在公共场所经营者变更单位名称、法定代表人或者负责人的而未向原发证的卫生行政部门办理变更手续的。公共场所经营者变更经营项目、经营场所地址的，未向卫生行政
11、部门重新申请卫生许可证。（二）管理情况查看是否设立了卫生管理部门或者配备专（兼）职卫生管理人员，具体负责本公共场所的卫生工作；要求公共场所经营者要履行告知卫生状况的义务，并对卫生状况不履行者设立投诉电话。（三）卫生管理档案情况1.是否建立了卫生管理档案，检查卫生管理档案主要包括以下内容：（1）卫生管理部门、人员设置情况及卫生管理制度;（2）空气、微小气候（湿度、温度、风速）、水质、采光、照明、噪声的检测情况，是否有检测报告和评价表；（3）顾客用品用具的清洗、消毒、更换及检测情况，可要求其制定责任人制度，对顾客用品、用具清洗、消毒、更换情况进行登记、签名，对旅店住宿业要求每房一表进行登记、签名。
12、是否有检测报告；（4）卫生设施的使用、维护、检查情况，是否有自查记录；（5）集中空调通风系统的清洗、消毒情况，是否有清洗、消毒情况登记，是否有卫生检测和评价报告；（6）安排从业人员健康检查情况和培训考核情况，是否有健康检查证明和考核合格表，有没有从业人员健康管理和培训制度；（7）公共卫生用品进货索证管理情况，有没有索证资料存档，是否有登记，有没有索证、验收制度；（8）公共场所危害健康事故应急预案或者方案；（9）省、自治区、直辖市卫生行政部门要求记录的其他情况。2 .公共场所卫生管理档案是否配有专人管理，是否分类记录，是否注明建档的年代。档案至少要保存两年。（四）人员培训检查是否建立了卫生培训制
13、度，是否组织从业人员学习相关卫生法律知识和公共场所卫生知识，是否进行考核。对考核不合格的，是否安排其上岗。（五）人员健康证明检查公共场所人员是否每年进行了健康检查，是否取得有效健康合格证明后上岗，是否有痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等疾病的人员，在治愈前从事直接为顾客服务的工作的情形。（六）公共场所环境情况1.检查公共场所空气流通情形，检测室内空气质量，微小气候，看是否符合国家卫生标准和要求。抽样检测常见的空气污染物（如二氧化碳、一氧化碳、二氧化氮、二氧化硫、可吸入颗粒物、甲醛、氨、TVOC,微生物（空气暴露菌落总数
14、、军团菌等）和氨（222Rn）等，室内空气中苯、甲苯、二甲苯、氨气、大量氨类物质等）是否超标；3 .检查集中式空调通风系统正常运行情况，清洗、消毒情况，是否符合公共场所集中空调通风系统相关卫生规范和规定的要求。是否对集中空调通风系统进行卫生检测。或者是卫生评价不合格着是否还投入使用。4 .检查公共场所采光照明设施是否完善，有没有采用自然光的配置。采光照明设施是否符合国家要求。对采光照明进行检测看采光照明是否符合国家卫生标准。5 .检查有没有减少噪音措施，噪音是否符合国家要求,对噪音进行检测看噪音是否符合国家卫生标准。（七）水质检查检查公共场所供水设施情况，有没有管理制度，是否设专人负责二次供水
15、设施的清洗、消毒、运转、保养等日常性卫生管理工作，清洗、消毒、运转、保养等日常性卫生管理工作是否进行了登记。经营者提供给顾客饮用的生活饮用水是否符合国家生活饮用水卫生标准要求。游泳场（馆）和公共浴室供水设备，消毒清洗状况，水质是否符合国家卫生标准和要求。抽样进行检测。（八）顾客卫生用品1.检查顾客一次性卫生用品是否保证安全可靠，是否按照规定索取公共卫生用品检验合格证明和其他相关资料，一次性卫生用品有没有重复使用的情形。2 .检查反复使用的用品是否进行一客一换，是否按照卫生标准和要求进行清洗、消毒、保洁。有没有清洗、消毒、保洁的程序和设施设备，有没有责任制度，查看顾客卫生用品表面的光洁度、清洁度
16、，对用品进行抽样检测。（九）公共场所设备1.检查公共场所经营者是否按要求根据经营规模、项目设置清洗、消毒、保洁、盥洗等设施设备和公共卫生间。3 .检查有没有制定公共场所卫生设施设备维护制度，是否定期检查卫生设施设备，是否确保其正常运行，是否有擅自拆除、改造或者挪作他用的情形。公共场所设置的卫生间，是否有单独通风排气设施，是否保持清洁无异味。4 .检查预防控制蚊、蝇、嶂螂、鼠和其他病媒生物的设施设备及废弃物存放专用设施设备，查这些防护设施是否安全、有效，是否正常使用，废弃物是否及时清运，是否挪作他用或者是擅自停止使用和拆除。5 .检查公共场所是否有禁烟设施，是否设置自动售烟设施。是否开展吸烟危害健康的宣传，并配备专（兼）职人员对吸烟者进行劝阻。5,集中式空调通风系统是否清洗、消
