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1、显微外科基础与临床试题 手外科体检常规 耸肩： 斜方肌：耸肩观察皮纹 5： 耸肩抗阻力 4： 耸肩抗阻力弱，皮纹减少 3： 耸肩不能抗阻，皮纹消失 2： 耸肩不能完成，皮纹消失 1： 仅见肌肉收缩 肩外展： 冈上肌： 肩外展时观察冈上窝，以启动肩外展15度为主 三角肌： 肩外展时观察三角肌。 屈肘： 肱二头肌：前臂旋后屈肘 5：下垂抗阻力屈肘 3：肩关节外展90度，可屈肘到位 肱桡肌： 前臂旋前位屈肘 肩关节内收： 胸大肌：锁骨部：上臂前屈90度，内收肩关节 胸肋部：内收肩关节 背阔肌：内收肩关节，背后触摸 大圆肌：内收肩关节，背后触摸于背阔肌上方，肩胛下角外上方 伸肘： 肱三头肌：5：肩外展
2、90度，前臂下垂，伸肘抗阻力 3：肩外展90度，前臂水平伸肘 屈腕：屈腕后，观察前臂掌侧面，由桡侧至尺侧分别为桡侧屈腕肌、掌长肌、尺侧屈腕肌 伸腕：伸腕后，观察前臂背侧面，有桡侧至尺侧分别为桡侧伸腕长、短肌、尺侧伸腕肌 观察桡侧伸腕长短肌是否萎缩，观察鼻烟窝是否变深，尺侧内陷 屈指：屈指浅肌：将其它手指伸直，屈曲被检手指的PIP关节 屈指深肌：固定每个手指的中节指骨，屈曲远节指骨 伸指：伸指总肌：伸腕位，观察伸掌指关节情况 骨间肌、蚓状肌：伸腕、伸掌指关节，观察伸指间关节的情况 伸拇：桡侧拇外展时，自桡侧至尺侧分别为拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌 拇长展肌、拇短伸肌与拇长伸肌之间的间隙是鼻烟窝，
3、之内行走桡动脉 屈拇：屈拇长肌：固定拇指近节指骨，屈曲远节指骨 拇对掌：拇指与25指掌骨相对 正常：拇指指腹对第5掌骨 轻限：拇指指腹对第4掌骨 中限：拇指指腹对第3掌骨 重限：拇指指腹对第2掌骨 对指： 指尖相对、指腹相对 10度分法：1：拇指与示指近节指骨侧捏 2：拇指与示指中节指骨侧捏 3：拇指与示指远节指骨侧捏 4：拇指与示指远节指骨指腹对捏 5：拇指与中指远节指骨指腹对捏 6：拇指与环指远节指骨指腹对捏 7：拇指与小指远节指骨指腹对捏 8：拇指与小指中节指骨指腹对捏 9：拇指与小指近节指骨指腹对捏 10：拇指与小指掌骨头指腹 大鱼际肌检查： 拇短展肌：拇指掌侧外展 拇对掌肌：拇指小指
4、作对掌活动 拇短屈肌：屈拇指掌指关节 拇内收肌：拇内收至示指，注意保持拇指伸直防止拇长屈肌的影响。 特殊试验 TOS特殊检查 1、 肩外展试验（Wright test）：被检查者坐位、挺胸，检查者扪及其腕部桡动脉后，令其上肢外展90o100o左右，前臂旋后，两手掌心朝向耳屏。加强试验：头颈转向对侧。在上肢及头颈活动过程中记录桡动脉搏动的变化。如以桡动脉搏动减弱为阳性，该试验在正常人群中阳性率高达84，而桡动脉搏动消失仅占15。该试验又称胸小肌试验，以往认为肩外展时胸小肌被拉紧，腋动脉向上弯曲而受压，但我们在胸壁手术中发现部分Wright试验阳性的原因是肩外展后喙锁韧带压迫腋动脉所致。 2、 斜
5、角肌试验(Adson test)：被检查者坐位、挺胸，上肢外展15o，后伸30o。检查者扪及其腕部桡动脉搏动后，令其头颈过伸至不能再伸，并逐渐转向检查侧和对侧下颌向肩峰，记录头颈活动过程中，桡动脉搏动出现的变化。向健侧旋转阳性，为中斜角肌卡压，向患侧旋转阳性，为前斜角肌卡压。该试验亦以桡动脉搏动减弱和消失为阳性，正常人群中阳性率为7，而TOS患者中Adson试验阳性率亦仅占14.7%，因此，单独用该试验诊断TOS是不够的，该试验的敏感性较低，而特异性较高，阳性几乎有肯定的价值，但发生率太低，阴性并不能排除TOS。 3、 肋锁挤压试验(Eden test)： 被检查者坐位、挺胸，肩外展15o。检
6、查者下蹲，一手握住检查侧的手，另一手扪其桡动脉搏动。沿被检查上肢的纵轴，逐渐加力牵引，并记录桡动脉搏动的变化。在正常人群中，检查者用力牵引后，桡动脉搏动完全消失22，显著减弱37。该项检查的最大缺点是结果随检查者的用力大小而改变。但我们仍认为该试验的临床意义是阳性至少可以说明被检查者上肢带的韧带较松弛，拎重物时肋锁间隙容易变小。 4、 上臂缺血试验(Roos test)： 被检查者站立、挺胸，双臂外展90o，外旋位屈肘90o，掌心对耳，双手握拳，然后5指全部伸直为1次动作，1次/秒，一直到手臂发酸不能坚持时记下时间。该检查亦可被认为是活动的Wright试验。 在正常人群中调查100人，发现Ro
7、ose试验坚持最长者仅1.5min，而45s内被查者已不愿坚持者为67例，67，22例确诊为TOS的患者，18例在3040s内已不能坚持。 5、 锁骨上叩击试验(Moslege test)： 患者坐位，暴露颈部，检查者用中指反复叩击患者锁骨上窝部，出现手麻或异样感觉为阳性。阳性的意义类似于Tinels征，说明神经存在脱髓鞘病变。该试验有假阳性，应两侧对比。TOS患者中阳性率达88.2%。 6、 锁骨上压迫试验： 被检查者坐位、挺胸，双上肢自然搁在自己大腿上，头偏向检查侧对侧。检查者一手扪其腕部桡动脉搏动，另一手拇指压迫检查侧胸锁乳突肌后缘，压迫时从锁骨上逐渐向上移动，然后从胸锁乳突肌后缘向斜方
8、肌前缘逐渐向外侧移动，并记录桡动脉搏动消失时距锁骨的最远点。测量该点距胸锁关节和锁骨的垂直距离。其阳性率高达94。检查到的压迫后桡动脉搏动消失的最高点在锁骨上7 cm，平均值左侧较右侧为高，左侧为2.4 cm1.7 cm，右侧为2.1 cm1.1 cm，阳性压迫点距胸锁关节最远达7.5 cm，平均 4.8 cm1.1 cm。我们在手术中发现压迫锁骨上时是通过挤压前斜角肌阻断了锁骨下动脉，临床上的压迫还隔着颈部脂肪和皮肤，所以阳性的高度要高一些。该试验诊断TOS有一定意义，因锁骨下动脉的升高是压迫臂丛神经的原因之一，但更大的意义是对腋部或近腋部的大血管损伤的紧急止血有十分重要的临床意义。上述5项
9、对TOS的特殊检查中，Wright试验动脉搏动消失，Roose试验时间30s，肋锁挤压试验桡动脉搏动完全消失，可能对诊断就更有意义了。 7、 颈部压痛试验： 患者坐位，头转向被检查侧，沿胸锁乳突肌后缘向颈椎横突压迫，正常人亦有压之酸痛觉，应两侧比较。在颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交界处有明显压痛，常常提示C5神经根可能受压。 正中神经受压： 1. 腕掌屈试验(Phalen test)： 双手背紧贴，手指下垂前臂于胸前呈一直线。如在1min内桡侧3个半手指麻痛为强阳性。3min内麻痛为阳性。提示腕部正中神经卡压即腕管综合征。 2. 腕背屈试验（Reverse Phalen 征）： 双手伸指掌侧合拢，
10、前臂于胸前呈直线。如在1min内桡侧3个半指麻痛为强阳性，3min内麻痛为阳性。提示腕管综合征。 尺神经受压： 1. 屈肘试验： 将双侧肘关节主动屈曲到最大限度，很快引起患侧手尺侧发麻、疼痛或感觉异常，为阳性。提示肘部尺神经卡压。这是由于最大屈肘时尺神经将受到较严重牵拉，而诱发该体征。 2. Froment试验： 拇、示指用力相捏时，不能做成圆圈，而是方形，即拇指、指间关节过伸、掌指关节屈曲、手指远指间关节过伸畸形，提示前骨间神经或尺神经卡压。 3. Wartenberg试验： 小指不能内收为阳性。提示尺神经损伤。 4. Fowler试验：爪形手畸形的患者，用手指压住近节指骨背侧，纠正掌指关节
11、的过伸畸形，爪形手消失，指间关节可伸直，此时该试验为阳性。意义在于行蚓状肌功能重建时，可仅行掌侧关节囊紧缩术，而不必行肌腱固定于侧腱束上的动力型手术。该试验用于尺神经损伤病人行爪形手畸形矫正的手术前检查。 桡神经卡压的检查 中指试验： 患者坐位，用力伸肘、平伸腕、平伸手指，检查者抓住中指突然向下屈，引起肘部疼痛为阳性，提示骨间背神经卡压症或桡管综合征。 Tinels sign 由远端向近端沿神经干叩击，一旦叩到某部位，该神经支配的皮肤有麻痛或放射性疼痛，提示该神经已再生到这里。须注意：如系了解神经再生的情况，必须由远端逐渐向近端叩击，如由近端向远端叩击，可能Tinel征要向远段延伸46 cm，
12、可能更远。这是由于以后的麻痛觉被再生远端的皮肤振荡所激发，是不准确的。在周围神经卡压的病人，Tinel征的检查十分重要，不过主要是寻找Tinel征最明显处，应反复沿怀疑被卡压的神经干远端向近端叩击，再从近端向远端叩击，Tinel征最明显处，即神经卡压的部位。 Horners sign： 颈部交感神经链损伤，颈下交感神经节受损的表现，临床上症状有四方面：眼裂变小、眼球凹陷、同侧面部出汗减少、瞳孔变小。前三种情况时间长后可以代偿，瞳孔变小会遗留下来。提示近椎孔臂丛神经损伤。诊断节前损伤的可靠率85以上。 Allens test：握拳后，手部驱血，将尺、桡动脉按压后，手放松，此时手苍白。将其中一根动脉放松观察手部充血情况。同样重复另一侧。判断手部血供的主要来源。
