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1、口腔科病历书写主要内容及范例来源： 时间：2002/07/31 16:45:00一、现病史1颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。2颌面部创伤：部位、出血量。有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。3口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。4口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。二、
2、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。三、专科检查1颌面部检查（1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮
3、腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。2口腔检查（1）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。（2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）、牙折、叩痛、咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。（3）固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。舌：观察舌质及形态
4、，舌系带附着位置及长度是否正常，活动度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳头情况，有无皲裂、溃疡、肿块（记录大小、范围、硬度、活动性，有无触压痛及浸润）；舌感觉有无异常。口底粘膜：有无充血、肿胀、溃疡及新生物；颌下腺导管开口处有无红肿。溢脓，初诊有无导管结石。3颞颌关节检查关节处有无红肿或畸形，耳屏前及外耳道指诊有无压痛，张闭合有无障碍、疼痛和弹响，两侧保状突运动是否对称，咬合关系是否正常。4涎腺检查主要检查腮腺、颌下腺及香下腺有无红肿、压病、肿块（大小、形状、硬度、活动性），导管口有无红肿，有无导管结石、导管溢脓。入院病历姓名 王成伟 性别 男年龄 25岁籍贯 上海市民族 汉工作单位职别 上海大都机
5、器厂车工住址 上海市成都北路998号入院日期19911125病史采取日期19911125病史记录日期19911125 病情陈述者 本人主诉右下颌无痛性肿大8月余。 现病史1991年4月他人无意中发现患者右地下颌部肿大。此后逐渐增大，无痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。至同年8月因面部两侧不对称，曾在上海某医院诊治，X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”，建议手术治疗。10月19日来我科门诊。查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬。无压痛，肤色正常，结合外院摄片所见，抉诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”，待床入院。过去史平素身体健壮，3岁时曾患“麻疹”
6、并发肺炎。9岁时曾患“菌痢”便脓血，服黄连素亚周即愈。无其他急性传染病史，无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。前年曾接种五联制剂3针。系统回顾五官器：眼无畏光、流泪、眼病、眼红史，鼻无阻塞。无分泌物过多，无鼻出血及鼻干燥病史。耳无流脓及肿痛史。幼年曾有口角被裂史。12岁时 因患龋病拔除。自20岁迄今，两侧舌根部有异物感及灼痛感，经医院检查发现局部舌乳头充血。呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。循环系：无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。泌尿生殖系：无尿频、尿急
7、、尿痛、血尿及排尿困难史。神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。外伤及手术史：除12岁有拔牙史外，无其他外伤及手术史。中毒及药物过敏史；无中毒史，无普鲁卡因及其他药物过敏史。个人史出生于上海，7岁上学，未到过外省市，童年时期营养较差。平时不甚注意口腔卫生。时有牙痛，3年前拔除，无烟酒嗜好。家族史父母健在，父50岁，身体一般健康。母48岁，平时有“胃病史”。有一兄一妹，均健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。体格检查一般状况 体温37脉搏72min，呼吸18min，血压1610kpa（12080mm
8、Hg），身高170cm，体重70kg，发育正常，营养中等。自动体位。表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。皮肤 色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓黑，有光泽，分布正常。淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。头部头颅：大小正常，无畸形。毛发浓黑，分布均匀，有光泽。无疮疖、外伤及疤痕。眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，两眼瞳孔等国同大，对光反应存在，视力良好。耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压病。口咽：扁桃体不大，咽部无充血。口腔情况见颌面外科情况。颈部：
9、对称，柔软，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节，无触痛，未闻及血管性杂音。胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90o胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。触诊：反响正常，肺下界在肩脚下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。右（cm） 肋间 左（cm）20 2520 4030 65 85触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左右
10、心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。听诊：心率72min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2A2，无心包摩擦音。腹部 视诊：腹壁对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肚下缘在右肋缘下1cm，剑突下3cm，肝缘锐、软，表面光滑，无压痛。胆囊未触及。脾未触及。双肾均未触及。叩诊：肝浊音上界第5肋间，上下全长11cm，肝、脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。听诊：肠鸣音活跃，78min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门 外生殖器发育正常，无包茎，尿道无分泌物，塞丸在阴囊内，无肿大，无压痛。附
11、睾无结节及压痛。精索不增粗。阴囊肤色正常，无脱屑、皲裂及水肿。肛门无外痔及肛裂。脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形。作状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。肌张力及肌力正常。关节无红肿，无畸形及运动及运动障碍；两足趾间及足底皮肤有鳞屑，轻度糜烂。两足（ ）趾甲面隆起，且呈灰色，股动脉及脑动脉无枪击音。桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。桡动肪可触及，搏动有力。神经系 四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射 三头肌腱反射、腹壁反射、腹壁反射。提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。口腔颌面外科情况面部两侧不对称，右侧下颌部较隆起，相当
12、于下颌体后部及角部，下缘膨隆，质较硬，无压病，边界不清，肤色正常。下唇无麻木感。口内检查：张口无障碍，下颌无偏斜。 后侧下颌体部颊舌侧均现隆起，颊侧尤为明显，高出 咬合面，肿块前至 ，后达磨牙后区及升支前缘，表面粘膜颜色正常，们及骨质隆起，压迫无乒乓球感觉， 松动度，但无位及叩击痛。 缺芽，未修复，咬合无异常。唇及口腔粘膜色泽与形态均异常。牙龈除前牙龈缘有轻度红肿外，形态、色泽及坚韧度均无异常。口腔卫生不良，有中等量龈上牙石。无口臭。舌质稍淡，舌苔薄、微黄，舌背乳头无异常，两侧舌根部叶状乳头轻度充血，有微痛及异物感凋围粘膜无破溃及糜烂。舌运动。感觉功能均无障碍，舌系带正常，居中，硬卧软腭均无异
13、常，软腭运动无障碍，悬雍垂居中。腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常，无阻塞。双侧颌下及颈部淋巴结，均未触及。检验及其他检查血像：白细胞计数42109L（4600），中性70，淋巴24，单核4，嗜酸2，红细胞421012L（420万），血红蛋白100gL。尿常规：阴性。粪：黄，软，成形，镜观未见蛔虫卵。X线胸透：阴性。心电图：窦性心律，正常心电图。颌骨 X线摄片：下颌骨正位沉示右侧体后部及升支下部有 25 65cm密度减低区，其中可见分隔状骨质破坏。侧位片可见多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨皮质文博，肿瘤区牙根吸收。意见：右侧下颌骨骨质破坏呈波浪状外观，首先应考虑为造釉细胞瘤。小结患者男性，24岁，右下颌体部无痛性膨隆8月余。肿块逐渐增大，右面部稍有变形，肤色正常，膨大的颌骨肿块质硬，肿瘤区内牙松动度，但无移位,X线片所见下颌体部有密度减低区多囊状阴影。肿瘤区牙根吸收。骨皮质向外膨胀巨变薄，但质硬，无乒乓球样感觉。下唇无麻木感。咬合关系正常，张、闭口运动无异常。心、肺、肝、脾无特殊发现最后诊断(1991127）1 下颌体纤维瘤，粘液性变，右侧2舌叶状乳头炎，双侧3缺牙 4足癣，双侧初步诊断1造釉细胞瘤，下颌体及升支，右侧2舌叶状乳头炎，双侧3缺牙 4足癣，双侧
