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1、济源市实验中学家校沟通调查表尊敬的家长：为了使您的孩子进一步增强文明礼仪意识，养成良好的行为习惯，现结合我校小学生文明礼仪养成教育的实践与研究德育课题，对学生在家庭、社区的 文明礼仪情况进行调查，请您在百忙之中如实填写以下问卷，并以此为契机对孩 子进行文明礼貌教育，让孩子健康、快乐地成长！下面的问题，敬请您从备选答案中选择一个填写，谢谢！1、您的个人信息：1）您的姓名：2 ）您的联系电话：3）您孩子的姓名：年级班2、您最喜欢用何种方式与数学教师沟通（）A.电话B.面谈C.网络D.从不3、您平时的上网频率（）A.每天B.经常C.偶尔D.从不4、您上网的时间段是（）A.上午B.中午C.晚上5、起床
2、后或睡觉前，您的孩子会说“早上好” “晚安” 一类的话语吗？（）A、经常会说B、有时会说C、从来没有说过6您的孩子在上学前会说“我去学校了”，放学回家时说“我回来了” 一类的 话语吗？（）A、经常会说B、有时会说C、从来没有说过7、您的孩子用餐前能主动洗手吗？（）A、基本能做到B、有时能做到C、做不到8、家中来客时，您的孩子能够做到热情礼貌，主动为客人倒茶，与客人交谈文 明，大人讲话不打扰吗？（）A、基本能做到B、有时能做到 C、做不到9、 您的孩子是否做到每天服装整洁干净？（）A、基本能做到B、有时能做到C、做不到10、您的孩子用餐时是否能做到不大声说话，不伏桌端碗吃饭？（）A、基本能做到B
3、、有时能做到C、做不到11、您的孩子吃完饭后会对还没吃完饭的人说“请慢用！ ”吗？（A、基本能做到B、有时能做到C、做不到12、 父母批评教育时，您的孩子能够做到不顶嘴吗？（）A、基本能做到B、有时能做到 C、做不到13、 您的孩子向人问好时，能做到声音响亮、清晰吗？（）A、经常B、偶尔C、几乎没有14、 您的孩子与同伴交流时能使用礼貌用语吗？（）A、基本能做到B、有时做到C、做不到15、 您的孩子见到邻里能够主动招呼问好吗？（）A、基本能做到B、有时做到C、做不到16、您的孩子和邻里孩子玩游戏时，能做到互相谦让，友好相处吗？（.A、能做到 . B、有时做到C、几乎不能17、您的孩子用餐时能否
4、先让长辈就餐吗？（）A、能B、有时能C、不能做到18、和您一起外出时，您的孩子能做到不随地吐痰，乱扔垃圾吗？（A、能做到B有时做到C、经常做不到19、和您一起接待客人时，您的孩子能做到不随便拿或动客人的东西吗?A、能做到B有时做到C、经常做不到20、您的孩子用餐时能做到不抢吃自己喜欢的菜吗？（）A、能B、有时能C、不能21、您的孩子能在家接听电话时是否运用礼貌用语吗？（A、基本能B、有时能C、不能22、长辈生日时，母亲节、父亲节，孩子会送上温馨的问候吗?A、基本会做到B、有时会做到C、不能做到23、对于教育孩子，您觉得最重要的是什么？24、您能为孩子和孩子的班级做些什么 ？25、目前针对您的孩子最需要解决的问题是再次感谢您的配合，祝您身体健康，工作顺利，家庭幸福!
