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1、消防自查评估报告 富顺华英医院 申报“一级甲等”医院评审 自查评估报 二0一四年四月 为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程,提升专业技术水平，塑造窗口形象,增强服务功能，202X年1月,我院正式启动了一甲等级医院创建工作，通过2年多来思想准备、组织准备、人员培训、物资准备、整改提高，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶。 20年至202年，医院坚持“以病人为中心、以质量为核心”的办院宗旨,提出“人才立院、科技兴院”的发展理念，紧紧围绕“立足服务、突出特色、培养人才、发展专科、树立品牌”,深入开展“以病
2、人为中心、以提高医疗质量”为主题的医院管理制度年活动，强化监管，重视环节管理;外树形象，美化就医环境;便民利民，优化服务流程;注重人才培养,推进学科建设；更新设备,提升服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。通过医院自查、评估基本达到了一级甲等医院的标准,无一票否决事项,职工支持率达到了10%,故提出申请。 根据XX省医院评审暂行办法及XX市一级综合医院评审标准（2年版）,经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了一级甲等医院评审标准,现将我院自查情况报告如下：第一部分医院基本情况 医院始建于2X年，其前身为富顺金
3、龙医院，20年由富顺华英实业有限公司接管后,再更名为富顺华英医院。是经XX县区卫生局批 准设立的一所综合性民营医疗机构。医院现位于XX县区富世镇釜江大道东段741号,全镇有28个行政村,个社区居民委员会,场镇常住人口0多万人。 医院占地面积400，建筑面积1950,业务用房100；编制床位2张，开放床位40张。202年收治门诊病人87人次，住院病人215人次。 医院现有职工0人，卫生专业技术人员46人，占全院总人数的76.67%,医师与护理人员之比为1:2,病房床位与护士数比1:0.。 医院拥有固定资产600多万元，医疗设备先进;医院设有职能科室6个(院办室医务科、护理部（院感）财务后勤总务科
4、医保办、预防保健科）;临床医技科室13个（内、外、妇、中医科医学康复科放射科、彩超室化验室住院部2个病区手术室病案室中西药房),其他收费室1个。 近年来，医院先后购置了dr数字x光机、全自动生化仪、彩超、心电图、经颅多普勒、电子阴道镜、高频电刀、利普刀、全自动麻醉机、c臂机椎间孔镜，呼吸机洗胃机臭氧治疗仪除颤监护仪腹腔镜等先进设备,提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。是一所功能较齐全，集医疗康复预防保健及社区卫生服务的综合性民营医疗机构，服务半径约1公里,是新型农村合作医疗城镇居民职工医保定点医院,是XX市工伤保险定点医疗机构。XX县区精神文明爱国卫生先进单位。第二部分实施分级管理
5、申报“等级”评审 回顾我们的创建历程,我院创建一级甲等医院有如下特点: 一、领导重视稳步推进 为确保我院申报评审工作顺利进行,医院成立了以院长牵头的申报“一级甲等”评审工作领导小组,下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报“一级甲等”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行,我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、后勤保障八个专业管理小组,各专业组均在创建等级”评审领导小组及其办公室的统一指挥下,专人负责,全员行动,层层落实,分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进,即：成立组织机构，召开全院动员大会,统一思想，提高认识；学习、讨论、
6、分解标准,明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查,找准差距，提出整改措施,限期完成整改;收集可靠性资料，申报“等级”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责,修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面逐步迈向规范化、制度化、科学化。 二、重视投入提供保证 根据医疗机构基本标准和市一级综合医院评审标准22X年版,在硬件上一是对医院病房手术室放射诊断室加大了攺扩建及重新进行了装饰装修,设置了不同层次的病房，分了病区,护士站实行开放式办公。二是医院新装置了污水处理系统;三是新购置了dr数字光机、背光机椎间孔镜体外热场冶疗仪全自动生化分
7、析仪等较高档次的医疗设备,为临床医务工作者提供了权威可靠的诊 疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。 三、注重人才培养提高专业技术 为确保医院向专科专业医院发展，医院高度重视骨科专科建设、专业投入，不定期选送相关人员到省市县级医疗机构培训进修。同时医院坚持组织业务学习毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，专业人才梯队逐渐形成,高中级专业技术人员形成优势,医院整体水平有了显著的提升，具有与一级綜合医院功能、任务管理、技术水平要求相适应的规模，。 四、关注质量确保安全 医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容,多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程,瞄准重点部门，把关重
8、要环节，立足质量考核与监督,注重奖惩结合,把“防范”作为保证质量的第一要务,有力提升了全院医务工作者的质量意识。近几年来,医院无医疗差错事故发生,无医疗争议。 五、制度管人创新理念 针对医院的现状，我们采取了“请进来,走出去”的学习方法,拟定了中长远发展规划。以申报“一级甲等”评审工作为契机,进一步补充和修订了医院的各项工作制度及各级各类人员岗位职责、技术操作规程,为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制,由院长负总责,副院长向院长负责,重大问题由院办公会 讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长
9、实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查,认真落实各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系,各项工作进入了良性循环的运转状态，工作效率大大提高。 六、以精神文明建设为载体狠抓行业作风建设 医院狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，将医德考评与医务人员的年度考核、定期考核相结合，进一步强化了医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以病员为中心”的服务理念，强化了行风建设;建立和完善了“行风”监督网络,充分发挥院内外“行风”监督员的监督作用,严格执行医务人员“五不准”，医院制定了病
10、员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，社会评议行风工作成效显著。 七、重视医院文化建设增强医院活力 医院文化是医院的灵魂，是医院精神凝聚的载体。在医院的发展历程,始终秉承着“严谨、求精、诚信、奉献”的医院精神，以“全心全意为人民健康服务”一切以病人为中心为宗旨,抓管理、重质量、强内涵、促发展，医院精心设计了院徽、庆“512”护士节开展演讲比赛、“.1”劳动节体育比赛等活动，增强了职工凝聚力,提升了医院社会形象。 第三部分医疗机构基本标准自查情况 一、床位设置： 医院编制床位0张,开放床位4张,其中普通外科1张内科妇科20张,康复医学科6张。 二、科室设置:， （一)临床科室:设
11、有内科、外科(普外科及骨科)、妇科、中医科； (二)医技科室。设有药剂、检验、放射科、手术室、康复理疗室、病案室。 三、人员： (一）每床配备人员：0.7人 (二)病区实际每床配备0.57名护士; （三)有2名具有副主任医师以上职称的医师; 四、设备： (一)基本设备。光机1台,二维彩色超声多普勒诊断设备1台，d02型超声经颅多普勒血流分析仪1台，北京1200型12导心电图机1台，全自动生化分析仪1台，日本希森美康a50型全自动血凝分析仪1台,全自动血球细胞分析仪kx211台，离心机台,钾钠氯分析仪1台,尿分析仪1台，给氧装置14套(氧气瓶氧气吸入器），呼吸机台,电动吸引器台，自动洗胃机台，心
12、电图机3台,心脏除颤器1台,心电监护仪台，多功能抢救床1张,万能手术床张,无影灯3套,麻醉机1台,妇科检查床张、裂隙灯2台,显微镜台，电冰箱台,恒温箱台,石蜡切片机1台,敷料柜1个，器械柜2个，紫外线灯12个，高压灭菌设备1套。 (二）病房每床单元设备: 病房每床单元设备。床张,床垫1条，被子1条,褥子条，被套2条,床单2条，枕芯个,枕套个,床头柜1个;暖水瓶1个。痰盂1个,有床头呼叫器1个。 （三)与开展的诊疗科目相应的其他设备: 专科设备。配备牵引手术床2张、骨科牵引床2张、手术显微镜1台、双极电凝个、型臂线机1台、椎间孔镜1台电子止血带2个、上下肢功能恢复器2个。 五、制订各项规章制度、
13、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程,并成册可用。 六、注册资金5万元。第四部分 医院评审自查报告 一、医院管理 （一）、组织管理 、依法执业 医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照医疗机构执业许可证中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。 医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度,大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全,医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册,下发到 各科室，并定期或不定期组织
14、学习,全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 2、医院行政管理机构和管理机制 医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次,建立了各职能部门的统一协调机制，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。 医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度,重大事项集体讨论研究，经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满
15、意度调查均85%。 3、人力资源 医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求,一级医师查房和 一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：.5，专业化培训护士比例达到规定要求。床位数与卫技人员比1: 1.06,药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称,在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。 医务人员继续教育制度落实完善,继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。 4、科学规划 医院发展建设及改扩建均经过论证,符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确
