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1、妇科腹腔镜手术应用硬膜外麻醉的体会【关键词】妇科 许多研究表明，硬膜外麻醉能明显减轻妇科腹腔镜手术CO 2 气腹所致的应激反应 1，2 。而且具有麻醉操作简便，起效迅速，肌松完善;术后恢复快，麻醉并发症少等优点。1 资料与方法1.1 一般资料 择期妇科手术病人80例，ASA级，年龄2044岁，体重4063kg。其中原发不孕症12例，继发性不孕症16例，卵巢囊肿17例，子宫内膜异位8例，宫外孕（出血50ml）23例，子宫肌瘤4例。1.2 麻醉方法 术前30min均肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1mg。选择T 1112 和L 34 两点或T 12 L 1 间隙硬膜外穿刺置管，试验用药为2%盐
2、酸利多卡因5ml，首量用药为0.2%丁卡因和1%盐酸利多卡因混合液，平均1015ml。阻滞平面上界至T 4 46例，T 5 22例，T 6 12例。以后每间隔50min再注入首次剂量1/32/3。阻滞平面固定后摆体位，手术取头低臀高位（截石位17例）。术中输入乳酸林格氏液和贺斯扩容，气腹前静注杜氟合剂1.52.5ml，必要时追加。术中常规测ECG、BP、SpO 2 、ETCO 2 、HR和面罩持续吸氧。CO 2 以1L/min的速度充入腹腔内，维持IAP为1015mmHg。气腹时间40120min。2 麻醉效果阻滞平面达T 5 ，辅以杜氟合剂后，患者术中安静，麻醉平稳。阻滞平面未达T 5 者，
3、二氧化碳人工气腹加压至1015mmHg时，患者表现皱眉、烦躁体动，甚至挣扎，需间断静注小剂量异丙酚予以解除。80例中4例血压低于术前30%，需静注麻黄素1015mg治疗;4例心率低于60bpm，须静注阿托品0.250.5mg治疗，此后血压、心率均维持平稳。7例术中静注异丙酚，有2例出现舌后坠并腹式呼吸度过大，影响手术操作，予以安置鼻咽通气道改善。54例的ETCO 2 较气腹前升高，但均低于50mmHg。3 讨论3.1 腹腔镜手术头低臀高位和人工气腹后，因胃内压升高可导致返流和误吸，患者常有胃肠道不适。因此要求术前常规禁食6h，禁水2h外，宜辅用氟哌利多以取其镇吐作用。并做好相应的处理准备。本组
4、偶有恶心反射，在追加小剂量杜氟合剂后好转。3.2 采取宽平面硬膜外腔阻滞，再加术前禁食禁水、手术特殊体位和人工气腹等因素均影响血流动力学，使心排出量下降，血压下降，故即使扩容，也要对循环严密监测，及时处理，保持循环稳定。本组采用6%贺斯进行扩容，效果较好。手术特殊体位及人工气腹均加重心脏负担，并使迷走神经张力增加，可导致心率下降和血压进一步下降，术前肌注阿托品可抑制迷走神经兴奋，使心率保持正常。3.3 硬膜外腔首次药量须较大，本组选用1%利多卡因和0.2%丁卡因混合液，阻滞平面要求上界达T 46 ，下界达S 5 ，目的在于解除腹腔镜人工气腹引起的腹胀难忍，以及减轻患者采取特殊手术体位所引起的痛
5、苦。采取宽平面硬膜外阻滞，当阻滞平面达T 5 以上，气腹前结合辅助杜氟合剂可使患者进入睡眠安静状态，麻醉平稳。如阻滞平面未能达到T 5 ，则需加用静脉全麻药，则会增加呼吸道的管理，并有呕吐误吸危险，需做好相应的处理准备。3.4 妇科腹腔镜手术采用头低臀高位，加上气腹的形成，腹腔内脏器被推向横膈，横膈受压上移，肺扩张受阻，可引起肺顺应性下降、潮气量下降、死腔量增加、二氧化碳气体经腹腔吸收，可导致二氧化碳蓄积及高碳酸血症，硬膜外麻醉病人由于保持清醒，可自动增加呼吸频率和加大潮气量，从而使血中的二氧化碳迅速通过肺泡交换而呼出，在一定程度上可减少二氧化碳蓄积;此外特殊体位以及术中较多的辅助药对患者的呼
6、吸功能可产生较大的影响。因此，术中必需避免阻滞平面过高和辅助药用量过大，严密监测呼吸，保持呼吸道通畅，并常规面罩吸氧。必要时以施行辅助呼吸和使用鼻咽通气管。4 体会对腹腔镜手术不少学者主张选用气管内全麻，主要目的保持患者安静不动，控制呼吸道，保持通气和氧合良好，避免高二氧化碳血症，避免干扰手术操作 3 。但本文体会采用硬膜外阻滞，只要注意合理操作，可达到全麻同样的麻醉效果。因此，认为硬膜外阻滞用于ASA级病人施行妇科腹腔镜手术是安全可行的，但需加强管理。参考文献1 徐公元.不同麻醉方法对妇科腹腔镜术应激反应的抑制作用.临床麻醉杂志，2001，6:334.2 吴进泽，张吟雪，金烈烈.硬膜外麻醉下妇科腹腔镜手术血浆肾素-血管紧张素系统和 2 微蛋白含量的变化.临床麻醉杂志，2001，4:197-199.3 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1997，798.作者单位:510500广东省广州市白云区人民医院麻醉科（收稿日期:2004-01-14）（编辑 罗彬）作者：谭雪娥
