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1、PET/CT在非霍奇金淋巴瘤疗效评价中的价值淋巴瘤的准确分期及如何早期监测淋巴瘤的治疗效果，及时调整治疗方案尤为重要，随着18F-脱氧葡萄糖(FDG)PET及PET/CT显像在肿瘤中的广泛应用，PET/CT对淋巴瘤的诊断、分期、疗效观察及生存率的价值在临床中得到进一步认可。本研究就PET中心近4年来进行多次PET/CT检查的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）进行回顾性分析。1 材料与方法1.1 临床资料 对2004.9-2008.9在本PET中心至少已行2次PET/CT检查的55例NHL（未含多发性骨髓瘤）进行回顾性分析，根据首次PET/CT检查进行有无放化疗情
2、况分为2组，A组为未行放化疗的淋巴瘤PET/CT检查组，共29例，女11例，男18例，18-74岁，平均年龄为48岁，共行PET/CT检查71次；B组为已行治疗的淋巴瘤评价治疗效果或随访的PET/CT检查组，共25例，女9例，男16例，年龄5-81岁，平均年龄50岁，共行PET/CT检查75次。所有患者随访至少6个月。1.2 显像方法 患者禁食6h以上,静脉注射370555 MBq(1015mCi)18F-FDG1-1.5h后行PET/CT检查。FDG由本中心的CTI公司RDS111回旋加速器及化学自动合成系统制备，放化纯95%。PET/CT仪器型号为Siemens Biograph Sens
3、ation 16或Biograph Truepoint 64，先行CT扫描，扫描范围自颅底至股骨中段，部分需行下肢扫描；扫描参数：电压120kV，电流140mAs，准直/层厚5.0/0.75mm，0.5ms/转，螺距1.25，扫描时间20-30s；PET扫描5-7个床位(行下肢显像需另加5个床位)。脑部单独行PET/CT扫描。1.3 评价方法 所有病例影像资料均经2名有经验的PET/CT医师仔细读片。分析PET全身图像18F-FDG分布，肉眼判断，局灶性或弥漫性FDG摄取增高（排除生理性摄取），且与正常解剖或生理不符合的浓聚灶定义为PET阳性病变，测定病变的标准摄取值（standardized
4、 uptake value, SUV）；观察CT所示病变部位的大小、形态、与周围组织关系，相应部位PET所示代谢情况，最后通过融合图像判断肿瘤浸润及治疗后病灶变化情况。所有患者均以组织学病理诊断为淋巴瘤。在组中已确诊的淋巴瘤进行PET/CT分期，而当时未明确者，行PET/CT分期后，均获取病理学诊断并再次PET/CT检查评价治疗情况。疗效评价标准参考文献。2 结果2.1 A组未行放化疗的30例淋巴瘤病例，其中B细胞淋巴瘤28例，T细胞淋巴瘤2例；治疗前PET分期，期7例，期4例，期2例，期17例。期：3例为颅内B细胞淋巴瘤，放疗后PET/CT均阴性，其中1例9个月颅内复发，1例8个月左侧肾上腺
5、并发淋巴瘤。期：2例4疗程化疗后PET/CT阴性，4例6疗程后PET/CT为阴性，6-12个随访均无复发。期：1例6疗程化疗后PET/CT为阴性，1例4疗程化疗后SUV最大值由治疗前的7.4降为2.7，SUV降低了63.5%，6疗程后复查PET/CT为阴性，但9个月后复发。期：3和4疗程化疗后PET/CT阴性者各1例；5疗程化疗后PET/CT阴性3例；6疗程化疗后PET/CT阴性2例；1例2疗程化疗后SUV最大值由治疗前的16.3降为4.1，SUV降低了74.8%，6疗程化疗后PET/CT为阴性，9个月时PET/CT为阴性；1例3疗程化疗后SUV最大值由治疗前的30.9降为2.2，SUV降低了
6、92.9%，随访9个月未提示复发。7例6疗程化疗后PET/CT仍为阳性，其中6例随访6-11个月PET/CT均为阳性，1例12个月死亡（随访中骨髓穿刺未见异常，而PET/CT提示局灶性骨髓肿瘤细胞浸润）；1例4疗程化疗后SUV最大值由治疗前的24.1降为11.8，SUV降低了51.0%，但第6疗程结束后PET/CT提示为期，SUV最大值为24.2，3个月后死亡。2.2 B组第一次PET/CT检查前已经行放化疗的24淋巴瘤病例，其中B细胞淋巴瘤20例，T细胞淋巴瘤4例。经过手术、放化疗后（4-13疗程化疗），PET/CT提示10例阴性，14例为阳性。10例阴性病例中，7例随访9-48个月无复发证
7、据，3例复发，1例为5岁男性，回盲部弥漫大B细胞淋巴瘤（中心母细胞变异型）手术、R-CHOP方案化疗4疗程后，PET/CT检查后再次化疗1疗程，9个月随访PET/CT提示后腹膜及纵隔淋巴结复发；1例为64岁男性，胃十二指肠粘膜相关性淋巴瘤、结肠小淋巴细胞淋巴瘤治疗后，20个月后随访PET/CT提示复发，且为期；1例男性，44岁的B淋巴母细胞淋巴瘤，10次化疗后PET/CT阴性，7个月后PET/CT提示复发，期，SUV最大值为43.3，8个月内3次PET/CT随访提示持续为阳性。14例PET/CT阳性病例中，1例男性13岁的右中鼻道B细胞淋巴瘤首次PET/CT检查前仅行3疗程化疗，后再行化疗3疗
8、程及放射治疗后PET/CT阴性，随访8个月未提示复发；4例治疗后PET/CT再分期为期，3例再治疗后PET/CT阴性，随访9-44个月未提示复发，另1例PET/CT虽转为阴性，但7个月后PET/CT提示复发，随访4次PET/CT检查，持续为阳性；9例首次PET/CT阳性病例中，虽然经过再治疗，PET/CT检查提示持续有病变存在，3例部分缓解，1例病情稳定，5例病情有所进展。3 讨论由于肿瘤组织数量、生长的快慢与其葡萄糖的代谢率呈正相关性，因此18FDG-FDG PET/CT可很好的应用于淋巴瘤疗效评价及预后判断。Jerusalem 等对54例淋巴瘤于治疗前、治疗后13个月进行PET和CT检查，
9、结果显示PET阳性者（6例全部复发）比阴性者（48例中仅有8例复发）临床预后差；24例CT有残余肿块，30例无残余肿块。PET阴性且CT无残余肿块者属于低危人群，仅有3例复发，占10（3/29）；CT有残余肿块而PET阴性者属于中危人群，有26（5/19）复发；PET阳性者属于高危人群，6例全部复发。PET、CT的阳性预测值分别为100和42（p0.0354），阴性预测值分别为83和87。淋巴瘤治疗后PET对残余病变的诊断和疗效评价方面有较高价值，但对PET阴性者并不能完全排除存在极少残余肿瘤组织而存在复发的可能。Romer等运用18F-FDG PET对化疗或免疫治疗效果进行早期预测淋巴瘤。1
10、1例淋巴瘤患者多次18F-FDG PET显像，包括化疗前、化疗后1周（7天）及6周（42天）各行一次PET检查，肿瘤标准摄取值（SUV）、肿瘤FDG代谢率（metabolic rate of FDG in tumor，MRFDG）比较结果显示：化疗后1周肿瘤SUV值下降60，化疗2周至6周SUV值进一步减少42，与化疗前相比18F-FDG 的摄取共降低了79；MRFDG治疗后1周下降67，2周至6周进一步下降71，共下降89。统计表明，化疗前与化疗后1周、化疗后1周与化疗后6周的SUV值、MRFDG的差异有显著意义（p0.001）。18F-FDG随访16.0 4.2 月，54的病人处于完全缓解
11、状态。综合分析，1周和6周的18F-FDG摄取参数与临床预后有相关性。1周时获得长时间缓解者的MRFDG明显低于复发者（p0.045），分别为1.460.75mg/(100mL*min)、2.701.10 mg/(100mL*min)；而此时两者SUVmax和SUVmean差异无显著性。6周时完全缓解者的MRFDG为0.240.22mg/(100mL*min)，而有复发者为1.150.62mg/(100mL*min)，P 0.018；此时两者SUVmax和SUVmean有显著意义（p分别为0.018、0.029）。表明18F-FDG PET能早期（即化疗后7天后）预测淋巴瘤的治疗效果及预后对及
12、时调整个体治疗方案极有意义。Querellou 等运用18F-PET/CT及传统检查方法对48例侵袭性淋巴瘤(24例NHL、24例HL)的预后进行评估，所有患者行传统检查及3次18F-PET/CT检查：治疗前（PET1）、治疗中（PET2，3例治疗2周期后、13例治疗3周期后、32例治疗4周期后；治疗结束后至少2周）、治疗后（PET3，治疗后12个月之后）。治疗中的传统检查评估结果：28例完全缓解，其中22例中位随访480天，6例无瘤生存时间（event-free survival，EFS）304天后发现复发；另外16例淋巴瘤部分缓解，继续治疗后12例完全缓解、3例复发、1例死亡。PET/CT
13、检查的结果：24例NHL患者，PET2阴性的EFS中位时间为465天，18例中仅有3例复发；而PET2阳性者，6例中有5例复发，EFS时间仅为233天。Kaplan-Meier生存曲线表明，NHL的PET2阳性和阴性之间的EFS (p=0.0006)、总体生存率（overall survival，OS）(p=0.04)的差异有显著性意义。因此PET/CT可以在化疗的早期（化疗后12个疗程后）根据淋巴瘤病灶数目、活性来预测疗效及预后。多药耐药（multi-drug resistance, MDR）导致的化疗失败是肿瘤治疗中亟待解决的问题。产生MDR的原因很多，MDR1基因编码的P-糖蛋白（P-g
14、p）过度表达是一个重要机制。目前多药耐药（MDR1）基因及P-糖蛋白的表达是较为常用的指标。田维华等报道初治淋巴瘤P-gp高表达仅19%，复发淋巴瘤P-gp高表达为60%(P=0.012)，P-gp低表达或不表达病例化疗后46%完全缓解，P-gp高表达病例化疗后仅25%完全缓解。非P-gp高表达组化疗完全缓解率较P-gp高表达组增高21%(P=0.6)，复发淋巴瘤组织P-gp及MDR1-mRNA过度表达。有必要对18F-FDG PET显像与耐药性指标结合起来研究。1. Jerusalem G, Warland V, Najjar F, et al. Whole-body 18F-FDG PET
15、 for the evaluation of patients with Hodgkins disease and non-Hodgkins lymphoma. Nucl Med Commun. 1999;20:1320.2. Romer W, Hanauske AR, Ziegler S, et al. Positron emission tomography in non-Hodgkins lymphoma: assessment of chemotherapy with fluorodeoxyglucose. Blood. 1998; 91:44644471.3. Querellou S
16、, Valette F, Bodet-Milin C, et al. FDG-PET/CT predicts outcome in patients with aggressive non-Hodgkins lymphoma and Hodgkins disease. Ann Hematol.2006, 85: 759767.4. Cheson BD，Pfistner B，Juweid ME，et a1Revised response criteria for malignant lymphomaJ of Clin Oncol 2007；25(5)：5795865. 田维华，冯海林，高劲松等。mdr-1基因在淋巴瘤组织中的表达与临床意义。癌症，2002，21（8）：910-9136.【摘要】目的 评价18F-FDG PET/CT显像对肺癌分期、再分期
