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1、医保欺诈行为的主动发现摘要医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保 险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造 成医疗保险基金损失的行为。骗保人进行医保欺诈时通常使用的手段，一是拿着 别人的医保卡进行配药，二是在不同的医院和医生处重复配药。下面这些情况都 有可能是医保欺诈：单张处方药费特别高，一张卡在一定时间内反复多次拿药等。 本文围绕从大量数据中找出医保欺诈行为的问题，建立了年龄与年基金支付额、 单价(各年龄的用药种类不同，所以各年龄的所购药品单价不同)、购药数量的 关系图像。将年龄按从小到大依次排序，求出年基金支付额、单价、购药数量这
2、三项各项的平均值。筛选出高出平均值很多的数据，就有可能为医保欺诈行为。 利用 Matlab 和 Excle 建立数学模型，实现对问题的求解。这样就有利于以后寻 找诈骗的人的身份。针对问题一，利用Excle中的二YEAR(NOW()-A1 函数将出生日期转化为 年龄， 对照附件医保欺诈说明找出年基金支付额、单价、购药数量三项数 据，由已有数据分析年基金支付额与年龄之间的关系，年龄与单价的关系，年龄 与购药数量的关系。用matlab进行拟合，画出图像。针对问题二，用Excle对年龄进行升序排序，将各个年龄按从小到大依次排 序，利用分类汇总，对各年龄的年基金支付额、单价、购药数量进行分析，求出 各项
3、平均值。针对问题三，利用Excle的条件格式，对各项数据进行分析，筛选出高 每项平均值很多的数据，得到可能医保欺诈的数据。并且对照ID,找出可能进 行医保欺诈的人。关键词：Mat lab拟合、Excle分类汇总一. 问题重述医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保 险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造 成医疗保险基金损失的行为。骗保人进行医保欺诈时通常使用的手段，一是拿着 别人的医保卡配药，二是在不同的医院和医生处重复配药。下面这些情况都有可 能是医保欺诈：单张处方药费特别高，一张卡在一定时间内反复多次拿药等。请 根据附件中的数据，找
4、出可能的欺诈记录。建立数学模型解决以下问题：1. 由已有数据分析年基金支付额与年龄之间的关系，单价与年龄之间的关 系，购药数量与年龄之间的关系，做出图像。2. 根据年龄的不同分成若干类，求出各段年基金支付额、单价、购药数量 的平均值，为各年龄段的人给出新的定额标准。3. 找出那些高于平均值很多的数据，此类数据即有可能为医保诈骗的数据二. 问题分析1、对于问题一的分析问题1 属于线性规划的数学问题，对于该问题，我们一般采取分析相关性的 方法。从附件中发现，本题带有较多的数据表，分析数据表发现，年基金支额、 药品单价、购药数量均与参保人员的年龄有关。由于以上原因可以先用Matlab对其进行相关性分
5、析，根据结果和用Matlab 绘制的各种图表进一步分析，建立模型，做出年龄与年基金支付总额之间、年龄 与药品单价之间、年龄与购药数量之间的关系图像。2、问题二的分析利用 Excle 进行分类汇总，为各个不同年龄段的人给出新的定额标准。算出 其平均值针对问题三，利用excle的条件格式一项目选取规则一高于平均 值对各年龄的数据进行分析，找出可能欺诈的人。三. 模型假设1. 假设该市基金金额只下一年度与年龄、参保人数，看保人数有关，因素 的影响2. 假设不同人群间统济、统一管理和统一待遇水平3. 假设所有参件中的保人都遵相关数据真实可靠守医疗有发生侵害医疗筹 共保险基金行为的参保人员4. 假设附所
6、有保险的有关规定没各个指标5. 假设所有的相关数据具有独立性且无相互影响6. 由于数据过少，假设参保排除其他人数与今年一样四. 符号说明符号文字说明a年龄b年基金支付额c购药数量d单价五. 模型的建立与求解5.1 模型一5.1.1 Mat lab做出年龄与年基金支付总额的关系图像，如图1图1 年龄与年基金支付总额关系图像由图像可以看出20岁左右的青年人年基金支付总额比较少,而50-90的中老 年人的较多，而根据题目提示，基金支付的金额过高很有可能是医保诈骗，所以 相对高的点值得留意。5.1.2 Matlab做出年龄与购药数量的关系图像，如图270000C00400门H川100-1001C 23
7、 3C 50 E0 70 8C 33图 2 年龄与购药数量关系图像可以看出购药数量与年基金支付总额与年龄的关系相差不多，20 岁左右的 青年人购药数量比较少,而50-90的中老年人的较多。但是在相同年龄段个别购 药数量过高，该点相对来说有问题，值得留意。5.1.3 Matlab 做出年龄与单价（各年龄的用药种类不同，所以各年龄的所购药 品单价不同）的关系图像，如图3从图像可以看出 50岁左右的人用药的单价较其他年龄的高，即 50 岁左右的 人所购的药品的价格相对较高，但是相对很高的点很有可能是诈骗。5.2 模型二5.2.2利用excle进行分类汇总，求出在各年龄中的年基金支付额、药品单价、 购
8、药数量的平均值，如下表4所示（a对应一下的数字为年龄，而平均值 是指代bcd在该年龄所对应的平均值）：表1 各年龄中的年基金支付额、药品单价、购药数量的平均值adcb2平均值3.46852336.5951225.498883平均值4.41620325.428.530154平均值2.5948628.4853821.243635平均值4.46589241.4254124.912276平均值4.03907335.1347227.760937平均值4.07903835.7810732.631248平均值4.1716336.1553434.567869平均值3.13824634.0128229.5520
9、510平均值2.24100428.9814824.6374111平均值5.54797748.6590920.6413612平均值3.46729841.7586227.503113平均值5.04308244.1212126.3493914平均值2.54362528.529.7311115平均值4.65056933.312515.0206316平均值1.03195944.5714333.1485717平均值3.67968833.37518.5618平均值0.68184434.87521.0562519平均值0.93814338.333339.44666720平均值2.17783333.666673
10、.37521平均值5.7078527.517.8522平均值12.6927525.566.7423平均值3.41813317.8666719.6886724平均值3.17107731.5769223.9396225平均值3.56709344.6111123.9322226平均值8.25710824.0851130.0759627平均值2.53004826.1777827.6123328平均值4.21224731.8636434.3036429平均值5.38803128.6985334.3169930平均值5.78966529.3664123.5793931平均值3.83568131.36913
11、20.1445632平均值4.23713232.6447423.5936833平均值5.12803930.3648630.8494634平均值3.66803441.5591425.0394635平均值4.57201627.2589331.5704536平均值4.27952135.4508222.4564837平均值5.52307333.0454522.895838平均值2.87281637.9487227.9955139平均值5.26504833.2040827.8694940平均值6.77149632.8210531.8072641平均值3.31329943.3417721.7932942平
12、均值4.07565231.2432.67743平均值3.12634328.1923121.5919244平均值7.93294933.6867549.5842245平均值3.96011133.7179522.2234646平均值4.25550927.7974737.5855747平均值2.80645638.0526323.1489548平均值2.82184744.972625.5649平均值3.15763227.587518.9561350平均值21.2598436.112946.6398451平均值2.78895135.6976733.5246552平均值3.91449943.6060634.
13、0212153平均值1.47738543.52519.7554平均值7.27233123.22521.00255平均值4.20105833.1842122.9113256平均值1.89494538.2857113.0371457平均值4.35411129.1714323.1242958平均值1.98672935.9189225.0410859平均值4.3627628.5172425.0596660平均值1.51918633.5555621.5107461平均值7.15566527.6060636.2360662平均值3.4078362923.6634863平均值5.86570224.52632
14、21.5152664平均值3.77551136.3846241.9819265平均值3.07907835.5172449.2827666平均值5.53287637.517.052567平均值2.63724734.830.72468平均值1.52510445.9411854.8905969平均值2.43706450.3809515.8461970平均值2.9277752917.088571平均值7.90517524.5263223.7278972平均值1.86396329.5909123.5704573平均值6.33471121.5882433.3847174平均值12.6804920.3636437.5777375平均值2.8911639.2307729.3365476平均值2.
